缺血性肾病早期诊断的策略试卷.ppt

缺血性肾病早期诊断的策略 第二军医大学临床医学院 济南军区总医院肾内科 张爱平 概 述 缺血性肾病（ischemic renal disease, IRD）由美国学者Jacobson1988年首先提出，随着人口老龄化进程以及糖尿病、高血压和动脉粥样硬化患者增多，该病发生率明显增加，并成为中老年慢性肾功能衰竭的重要原因之一，虽然高血压和肾功能损害是IRD的主要临床表现，但临床上无任何诊断该病的明显特征，因而容易忽略和漏诊，鉴于本病逐年发病率高，病情进展快，死亡率高，有效治疗IRD关键在于早期发现，早期诊断。 Jacobson H,Kidney Int,1988,34:729-743 定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断 定 义 IRD （ischemic renal disease, IRD）指因肾动脉狭窄或阻塞（≥60%）,严重影响肾脏血流动力学，导致肾小球滤过率下降，肾功能不全为主要表现的慢性肾脏疾病。 定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断 病 因 危险因素 老年 高血压 充血性心衰 周围血管病变 定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断 流行病学 50岁的人群发病率高，随年龄增长而呈上升趋势，肾动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄的最常见病因，占65%-70%，单纯局限于肾动脉的占15%-20%，肾动脉硬化是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一（约80%-85%），同时累及的血管有腹主动脉、冠状动脉、脑动脉或四肢动脉等。 Novick AC,Urol Clin North Am,1994,21:195-200 Herrers AH,Geriatr Nephrol Urol,1997,7:167-170 流行病学 美国有关报道（1991-1997年）IRD发病率年均上升速度为12.4%，超过糖尿病的8.3%，是增长最快的终末期肾病（ESRD）的病因性疾病，占老年ESRD患者的15%-20%。IRD死亡率高，平均生存期仅27个月，5年生存率为18%，10年生存率为5%，远低于其他原因所致ESRD。在美国由IRD导致ESRD而需透析治疗的病人约占总ESRD透析病人的25%。 Fatica RA,KidneDis,2001,37 6 :1184-1190 林善锬 中华内科杂志2000.39 6 367-368 定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断 病 理 来自动物实验、临床肾活检、尸检的资料。主要表现在肾小管，也涉及肾血管和肾小球。5194例尸检资料中，尸检证实肾动脉狭窄存在，而生前无诊治记录者高达93% 。 肾小管：肾小管上皮细胞剥脱，凋亡或性灶坏死，小管萎缩，小管 基底膜多层化伴肾间质炎细胞浸润和纤维化。 肾血管：肾内小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织 变性以及胆固醇结晶栓塞。 肾小球：毛细血管袢缺血皱缩、闭锁、小球硬化。 长期慢性缺血可逐渐导致“肾单位纤维化”，或斑片状肾皮质疤痕形成，最终导致整个肾脏萎缩。 。 Sawickr PT J Intem Med,1991,229 6 ;489-492 定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断 诊 断 目前尚无统一诊断标准，临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全同时存在而诊断，根据临床线索和影像学检查（分有创、无创两类） IRD肾脏病变早期表现 肾功能进行性减退； 肾小管浓缩功能损伤出现早，夜尿增多，尿比重减低； 肌酐滤过率下降，血清肌酐升高； 肾脏体积渐进缩小，两肾大小常不对称； 尿常规改变轻微，轻度蛋白尿，少量红细胞及管型； 可有可无局部血管杂音。 提示缺血性肾病的临床线索 高血压发生年龄: 50岁或 30岁 高血压程度严重或难以控制 　 高血压患者合并有Ⅳ级以上视网膜病变 　 3 种或3 种以上的抗高血压药物仍不能控制 　 难以控制的高血压患者反复发生肺水肿 高血压迅速恶化 6 个月内迅速进展的恶性高血压 以前稳定的高血压突然恶化 抗高血压治疗 尤其用ACEI 类 后出现肾功能恶化 或肾衰 提示缺血性肾病的临床线索 高血压合并氮质血症 老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症 全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的 氮质血症 腹部或胁部血管杂音 无创伤性影像学检查 不能解释的双肾不对称 一肾长径 9cm,或两肾长径相差 1.5cm 提示一侧或双侧肾血流减少 影像学检查 不同的影像学检查方法各有其优点和局限性,根据临床线索对IRD疑似病人应积极选择有关影像学检查。 影像学检查 1.彩色多普勒