中医院住院病历点评技巧.pptVIP

2012-12-12,10:30 ×××主治医师查房， 患者×××（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；×××主治医师查房，听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。×××主治医师考虑：①病史同体检、化验单的分析②明确诊断，或进一步检查③中医病因病机辨证，④中西医鉴别诊断⑤治疗上，中西医的治疗，主治医师明确治疗方案 （如果第3天主治医生查房，建议写完整的中医处方） 病程记录：主治医师查房记录 2012-12-26,10:30 ××主任医师（科主任）查房记录 患者×××（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；×××主任医师查房，听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。×××主任医师考虑：①结合病史、体检、化验单分析病情；②诊断上是否需要进一步明确，进一步检查项目；③中医病因病机辨证，中西医鉴别；④副高以上要写治疗研究进展，如果上级未说明，下级医生请抄一段书，内容不能空洞。⑤辨证调护，预后分析。⑥中西医的治疗方案，中药方。 病程记录：主任医师查房记录 病程记录的基本内容要求： 1 病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后 如合病、并病等 进行分析判断。 2 各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。 3 新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，要求有理有据。 4 原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。 5 详细记录诊疗操作的情况 如腰穿、骨穿、胸穿等 。 【重点】1、≤3天1次，有变化就要记录2、内容 3行3、中医药内容，特别是中药处方,针灸科可以写针灸处方。， 普通病程记录 术前讨论记录、术前小结 格式和内容按照《规范》要求执行。 实施任何手术的患者，均要求在手术前完成术前小结。病情较重或手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，要求在手术前完成。注意对手术的风险、预后、防范措施要记录清楚。不用单独另页书写，与病程记录连续，保持病历的连续性，完整性。 急诊手术按照急诊工作要求完成。 术后病程记录 按照医疗行为的先后，术后病程记录应该连接在手术记录后，因为手术记录是单页独立书写，术后病程记录重新另页开始，从理论上讲是可行的。可以给我们一定空间对术前讨论或术前小结进行补充。 手术后前3天，要求每天记录病情变化情况。各值班医师要及时记录临时给予的对症处理和用药的情况，记录上级医师查房的指示意见和执行情况。 医嘱单常见问题 1、长期医嘱： 体现专科特色： 特色中医药治疗项目 ：针刺、艾灸、中药外洗 西药使用不能违背医疗常规。 如抗生素使用剂量、时间（参考抗生素相关的管理规定）； 西药配伍禁忌：如癫痫与喹诺酮类 规范药物名称，不用代号、商品名。 2、临时医嘱： 体现专科特色的专科检查 疑难（危重）病例讨论、死亡病例讨论 要有中医内容： 至少有中医病因、病机分析、预后分析 治疗可考虑 生脉注射液、醒脑净、清开灵等； 科室内《疑难危重病例讨论记录》、《死亡病例讨论记录》与住院病历吻合（可查） 关于（重点）专科诊疗方案的体现： 中医诊断 治则方剂 中药 其他特色治疗 首程 住院记录 病程记录 （尤其三级医师查房） 医嘱 以上必须与科室制定的诊疗方案吻合 电子病历、普通打印病历 电子病历（电子签名需要认证） 普通打印病历（手写签名） 复制病历时注意 时间、内容的前后次序 避免严重错误：男女、体检 异常 尽可能有所变化，不要千篇一律（多几个模板） * 2012中医医院住院病历、中药处方点评 住院病历、处方质量在医院等级评审检查中的意义 根据二级中医医院评审标准相关部分： 临床科室建设 重点专科建设 中药药事管理 硬件有缺憾，软件少失分 如何评价中医院住院病历水平 1、病历的基本格式 2、病历的内涵水平 医院等级评审病历检查中究竟应该怎样不失分、少失分？ ◎长期任务是临床工作全面提高 （病历的内涵） ◎短期应该重点关注什么？ （基本格式 ） 考试学