川崎市水道局規程第 号 - city.kawasaki.jp.docVIP

第３４号様式（表） 地下水揚水届出書 年　　月　　日 （あて先）川崎市長 郵便番号 住　　所 氏　　名 印　 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 川崎市公害防止等生活環境の保全に関する条例第８９条の規定により、次のとおり届け出ます。 事業所の名称等 名称 住所 業種 揚水施設の設置場所 地下水の用途 揚水開始の予定年月日 年　　月　　日 １月間を平均した１日当たりの最大揚水量（予定） ｍ3／日 揚水施設の数 揚水機の吐出口の断面積の合計 ｃｍ２ 事業者の連絡先 担当部署 担当者氏名 電話番号 （内線） ※届出番号 第　　　　号 備考　１　氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあっては、その代表者）が署名することができます。 　２　※届出番号の欄は、記載しないでください。 （裏） 揚水施設の構造等 届出番号 第　　　　号 揚　　水　　施　　設 揚水施設番号 掘削開始年月日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 深度（地表面下m） 側管の口径（mm） 側管付近の地表面の標高 m） ストレーナーの位置（地表面下　m） ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 揚　　　水　　　機 種類?名称?型式 原動機の出力（kW） 吐出口の口径（mm） 吐出口の断面積 cm2 （㎝2） 揚水能力（m3/h） Ａ １日最大使用時間（h/日） Ｂ 最大揚水量 m3/日 Ａ×Ｂ 地下水位 静止水位（地表面下 m） 揚水水位（地表面下 m） 地下水の用途別使用予定水量 ボイラー用 （m3/日） 原料用 （m3/日） 製品処理用 （m3/日） 洗浄用 （m3/日） 冷却用 （m3/日） 防災用 （m3/日） 飲料用 （m3/日） 農業用 （m3/日） 散水用 （m3/日） その他 （m3/日） 計 （m3/日） 水量測定器 種類?名称?型式 口　　　　径　　　（㎜） 検定合格年月日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 水源別使用水量及びその割合 地下水 水道水 工業用水 地表水 海水 回収水 その他 （m3/日） （m3/日） （m3/日） （m3/日） （m3/日） （m3/日） （m3/日） % % % % % % % 添付書類 １　地下水の揚水を行う場所の案内図 ２　揚水施設の配置図 ３　揚水施設の構造図 ４　地下水の利用系統図 ５　揚水施設の地質柱状図、揚水試験表等 ６　揚水施設の水位測定基準面図 備考　届出番号及び揚水施設番号の欄は、記載しないでください。