年 月 日 - city.natori.miyagi.jp.docVIP

名 取 市 一 時 預 か り 事 業 利 用 登 録 申 請 書 （申請日）平成　　　年　　　月　　　日 名取市社会福祉事務所長（私立保育園長）　殿 保護者　　住所　名取市 （ふりがな） 氏名 電話 名取市一時預かり事業の利用について、下記のとおり申請します。 登録児童 ふりがな 現在の年齢 生年月日 性別 児童名 男 ? 女 施設名 　（ ）　保育所?保育園 送迎者 世帯構成（登録児童以外） 氏　　名 続柄 生年月日 勤務先等および電話番号 昭 平 　 ?　　? （　　　　） 昭 平 　 ?　　? （　　　　） 昭 平 ?　　? （　　　　） 昭 平 ?　　? （　　　　） 昭 平 ?　　? （　　　　） 昭 平 ?　　? （　　　　） 昭 平 ?　　? （　　　　） 緊急連絡先 続柄 連絡先名称 電話番号 第１連絡先 －　　　　－ 第２連絡先 －　　　　－ 名　称 電話番号 かかりつけの医院?病院 ※健康保険証?乳幼児受給者証の写し（A4１枚にまとめてコピーしてください） 一 時 預 か り 事 業 面 接 資 料 平成　　　年　　　月　　　日時点 〇 生年月日　平成　　　年　　月　　日　　　歳 〇今までに大きい病気やケガをしたことがありますか　　　有　?　無 有　の方　　疾病名等 出　生 第　　　　子 分娩　□正常　　□異常（ ） □早産（　　　　カ月） 出生時体重 ｇ　 妊娠中の異常　 □無　 有 □有 栄養 母乳 　　　カ月まで 人口栄養 品名： 離乳食 開始　　　ヶ月～?　完了 運　動 首がすわる　　　カ月 寝返り カ月 平　熱 度 分 おすわり　　　　カ月 はう カ月 好きな遊び つかまり立ち　　カ月 歩き始め　　　　カ月 食　事 ほ乳瓶の使用　□有 □無 自分で食べる　□スプーン等　　□箸 牛乳 □飲んでいる　　□飲んでいない かかりやすい 病気 □かぜ　　□気管支炎 □下痢　　□便秘　　□脱臼 □吐きやすい　 □その他（ ） 利き手?腕　　□右 □左 睡眠 昼寝 □する　□時々する　□しない 起床　　　：　　　頃　　　就寝　　　：　　　頃 言　葉 □　かたこと言う（ワンワン?マンマ等） □　大人の言うことがある程度理解できる □　言葉で意思の疎通ができる □　その他（ ） アレルギー体質 はい いいえ ＊はいの方 □湿疹　□喘息　□じんましん □鼻炎　□薬品等 □その他（ ） □食品制限している 　保護者の考え?医師の指示 　食品名（ ） けいれん 熱性けいれん?ひきつけをおこしたこと　 □無　　　　□有 （　　　歳頃?どういう状況で ） 病気の記録 ＊かかったものを○で囲んで ください はしか　　　おたふく　　　風疹　　　水痘 水ぼうそう 突発性発疹　　　中耳炎　　　喘息　　　肺炎 その他（ ） 【施設記入欄】　　　面接日　：　平成　　　年　　　月　　　日　 母子手帳確認　　□ 済　　　□ 未 健康保険証等の写し　　□ 提出　　　□ 未提出 健診確認　　　　□ 3ヶ月　　□ 7ヶ月　　□ 1歳8か月　　□ 2歳6ヵ月　　□ 3歳6ヵ月 〇利用時の生活状況等 受付 お子さんの顔が 分かる写真を 貼ってください 担当者 ：