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地方独立行政法人青森県産業技術センター研究職員採用試験（平成２７年４月採用） 応　募　書 ◎黒か青のインク又はボールペンで、※印欄を除くすべての欄に記入してください。 （写真欄） 試 験 区 分 ○で囲む） ※ 受 験 番 号 ※ 受 験 受 付 ?必ず写真を貼って下さい。 ?写真は正面からの顔写真と します。 ?写真の裏面に試験区分と氏 名を必ず記入して下さい。 ?縦４cm、横3cm程度です。 ?金属、機械　 ?水産 ?食品 （教養） □ （専門） □ （ふりがな） １　氏　　名 ２　性別（○で囲む） 男 ? 女 平成　　年　　月撮影 ６か月以内に撮影したもの） 年　 　月　 　日生（平成２７年４月１日現在 満　 　 歳） ４　現 住 所 （〒　　－　　　）アパート等の場合は、棟室番号まで詳しく記入してください。 （ ）方 ＴＥＬ（　　　　）　　　― 携帯（　　　　）　　　― ５　受 験 票 送 付 先 （〒　　－　　　）現住所以外 実家等 への受験票の送付を希望する場合に記入してください。 （ ）方 ＴＥＬ（　　　　）　　　―　 ６　学　　歴 学校名 学　部 学　科 専　攻 期　間 ○で囲む 中学校 ― ― ― 　　年　月から 　　年　月まで 卒 年　月から 　　年　月まで 卒?（　）年在 卒 見?中 退 年　月から 　　年　月まで 卒?（　）年在 卒 見?中 退 年　月から 　　年　月まで 卒?（　）年在 卒 見?中 退 年　月から 　　年　月まで 卒?（　）年在 卒 見?中 退 ７　現在の職業 勤務先名称 所在地 職務内容 在職期間 年　　月から ８　私は、成年被後見人又は被保佐人には該当せず、更に、禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその 執行を受けることがなくなるまでの者でもありません。また、この応募書のすべての記載事項に相違ありません。 　　平成　　年　　月　　日 氏　　名 （自署してください。） 昭和 平成