30日上午-309A-孙荣青-AKI与利尿治疗解析.ppt

AKI患者的利尿治疗 孙荣青 内 容 AKI概述 AKI与液体负荷的研究 AKI少尿期，液体负荷移除的研究 总结 命名 急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损. 替代和扩展“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）概念。 2002 年，ADQI 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，。 将AKI/ARF分为： 3个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure） 2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。 AKI 定义（诊断标准） 2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。 指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 h内）下降，表现为: 血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l）; 或增加≥50%（达到基线值的1.5 倍）; 或尿量＜ 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。 将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure ICU常见的五种AKI病因有 脓毒症（最常见） 大手术 低心排量 低血容量 药物 内 容 AKI概述 AKI与液体负荷的研究 AKI少尿期，液体负荷移除的研究 总结 内 容 AKI概述 AKI与液体负荷的研究 AKI少尿期，液体负荷移除的研究 总结 AKI患者对利尿剂的反应 心力衰竭、脑水肿等时，对利尿剂的反应↓利尿剂的需要量↑ 使用利尿剂一旦超过剂量反应曲线（速尿160mg/天、氢氯噻嗪≥50mg/天、氯噻嗪≥1000mg/天）的最大剂量，在增加剂量不会有额外反应 Nenberg，GW,Am HeartJ3trd 2006；119，s17 利尿剂对AKI的影响 过度使用利尿剂导致容量↓心输出量 ↓GFR↓ 增加其他治疗药物 SDLVD和PRALSE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰/肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭的死亡率 GrrggC，Am J 3frd2006；119：s17 利尿剂:Karajuala V等比较渗透性利尿剂、袢利尿剂及奈西利肽等在改善AKI方面的作用，没有证据显示AKI应用袢利尿剂能减少死亡率、透析需求、透析间隔时间及ICU住院时间和增加肾功能的恢复。甘露醇在横纹肌溶解的治疗中的使用没有益处，它能引起更大的损害或诱导肾脏疾病。奈西利肽不能改善失代偿性心衰及轻度肾功能异常病人的肾功能。轻至中度肾功能异常病人应用低剂量的奈西利肽能预防AKI的发生 利尿剂对合并急性肾损伤的重症病人很常用。临床医生最熟悉的用法是呋塞米静脉注射，并根据尿量作为滴定标准。大多数医生愿意参与到有关利尿剂的随机对照试验中，以期获得AKI患者应用利尿剂的有效证据。 袢利尿剂与病死率的改善没有相关性，但是可以缩短RRT时间及增加尿量。但是这类研究在重症病人中很少。有关袢利尿剂在ARF病人中的使用需要强有力的临床试验支持。 内 容 AKI概述 AKI与液体负荷的研究 AKI少尿期，液体负荷移除的研究 总结 利尿剂的作用 利尿剂可以减轻容量负荷。 没有证据表明AKI患者应用袢利尿剂能够降低病死率、透析需求及ICU或医院停留时间。应用甘露醇作为高渗性利尿剂没有益处，尤其是横纹肌溶解症时。它可以导致肾功能降低，导致肾损害。 利尿剂对预防AKI或改善已发生的AKI效果欠佳。 有关AKI患者应用利尿剂是否改善患者预后具有争论。 总 结 脓毒症性AKI在ICU中发病率和死亡率均高，应以血液滤过治疗为主。 AKI患者合并容量负荷，应及早移除；液体正平衡是引起死亡率增加的独立因素； 利尿剂对AKI的预后改善较差,应用需仔细平衡利害，选择合适的时机、剂量。 持续输注呋塞米联合小剂量多巴胺较间断推注呋塞米更安全有效, 不推荐小剂量多巴胺单独用于AKI AKI的利尿治疗需要更多试验支持。 谢谢 ！ 为分析ICU病人中AKI预后中病人特征及液体平衡的影响， Payen D等人从急性重症病人脓毒症发生率研究（SOAP）中提取数据，进行观察性研究。3147例病人中有1120例（36%）在入住ICU期间合并有ARF。ARF病人的60天死亡率是36%，非ARF为16%（P＜0.01）。该研究指出：液体正平衡是60天死亡率的重要影响因素。 AKI少尿时的液体管理具有挑战性，选择的方法应该是能够纠正AKI病人的容量不足而又不引起容量负荷相关并发症的发生。 一些研究已经显示液体累积正平衡是预测住院死亡率的独立因素（15，16）