培训课件--病历书写规范2015年.pptVIP

辅助检查报告单 是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 内容包括患者姓名、性别、 年龄、住院病历号(或病案号)、 检查项目、检查结果、报告日期、 报告人员签名或者印章等。 化验单安顺序粘贴整齐，有标记。 出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院诊断、出院情况、出院医嘱、 医师签名等 。 医师交接班本的书写 封面注明医师交接班记录本、病区名称.记录起始和终止日期：血液内科一病区医师交接班记录本, 2009年4月6日至7月 16日 记录内容：（按顺序） 交接班日期和时间(书写早晨交班时的日期和时间 ） 病区住院患者数、新入院患者数 新入院患者交班:书写患者姓名.床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察事项和病情变化 病危患者交班:书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化 医师交接班本的书写 记录内容：（按顺序） 手术患者交班:书写患者姓名、床号和住院号、术后诊断、术后病情变化 值班期间病情变化患者交班.书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果 医师签名:进修实习医师书写的值班交接记录有本院医师签名 交接班记录在病