病历培训(杨)-2016概览.ppt

黄疸待查 计划没有体现对黄疸原因的考虑，无针对性的检查措施 无产科处置意见 高热、贫血、感染 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 上级查房记录无深度 交（接）班记录、转出（入）记录雷同 操作记录、会诊记录不能代替日常病程记录 输血记录不完整 危急值记录不分析原因 日常病程记录 血尿待查 入院时血尿、贫血、感染，上级医师查房未体现对病情的综合分析，仅局限于专科疾病 患者多发伤，以胸6、7椎体爆裂骨折和左股骨骨折为主，病程记录中对伤情的描述不到位，如：胸椎骨折，脊髓损伤情况？神经系统查体？ 查房记录缺乏深度，对伤情的分类、分型、手术方式，术后指导等专业问题谈论较少。如：手术是否需要减压等问题均未分析、讨论。 特重度烧伤、复合伤 病情危重程度评估准确，致伤因素考虑全面，治疗策略比较明晰 手术前会诊记录 2011-5-25 18：06 心内科科会诊记录 病人不在病房，从心脏超声示房间隔膨出瘤，无明确 手术禁忌症。 会诊医师 XXX 要求： 严禁电话会诊、不查看病人给出会诊建议 同一病人的再次会诊，住院总应及时请示上级医师 危急值分析过于片面，泰能的选用指征不足 红细胞、血色素重要数据未录入 脑出血转科