糖尿病肾病中医防治指南分解.doc

糖尿病肾病中医防治指南 1、概述糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管并发症之一，又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、生长因子和细胞因子、氧化应激、遗传等因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚与肾小球硬化。DN的患病率为20％～40％，目前，DN已成为导致终末期肾病(ESRD)的首要致病因素。DN早期，通过严格控制血糖、血压，可有效阻止病情的进展。一旦发生临床期DN，则肾功能呈持续性减退，直至发展为终末期肾功能衰竭。本病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。 2、病因病机 2．1、发病因素：DN为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等致病。发病之初气阴两虚，渐至肝肾阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停；或见气血亏损，五脏俱虚。 2．2、病机及演变规律：DN初期临床症状多不明显，可见倦怠乏力、腰膝酸软，随着病情进展，可见尿浊、夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水肿，最终少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。其病机演变和症状特征分为三个阶段。 2．2．1、发病初期气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。 2．2．2、病变进展期脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。 2．2．3、病变晚期肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒人脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。 2．3、病位、病性本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。 3诊断 3．1、临床表现 3．1．1、症状本病早期除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状；临床期肾病患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿；肾功能不全氮质血症的患者，可见纳差，甚则恶心呕吐、手足搐搦；合并心衰可出现胸闷、憋气，甚则喘憋不能平卧。 3．1．2、体征：早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高，或面色恍白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水、腹水等。 3．2、理化检查 3．2．1、尿液检查 3．2.1.1、尿微量白蛋白 早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率(UAER)增加，20～200μg/min。 3．2．1．2、24小时尿蛋白定量 早期DN尿蛋白定量0.5g/d；临床DN，尿蛋白定量0.5g/d。 3．2.1.3、尿常规：DN早期无明显尿蛋白异常，其后可有间歇性蛋白尿发生，临床期可有明显持续性蛋白尿。 3．2．2、外周血检查：DN肾功能不全可出现血红蛋白降低。 3．2．3、血生化检查：临床DN及DN晚期可见肾功能不全，出现血肌酣、尿素氮升高。 3．3、诊断、分期标准 3．3．1、诊断标准 DN的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查，以及肾功能等综合作出判断。 3.3.1.1、早期DN、糖尿病病史(常在6～10年以上)，出现持续性微量白蛋白尿(UAER达20～200μg/min或30～300mg/d) ，即应拟诊早期DN。 3.3.1.2、临床DN 糖尿病病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床DN。 3.3.1.3、诊断DN需除外其他肾脏疾病，必要时作肾脏病理穿刺。组织病理检查如肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫性增宽及GBM广泛增厚(早期需电镜病理证实)，尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，即可确诊。 3．3．2、分期标准 糖尿病造成的肾脏损害是一个很漫长的过程，临床根据病情的发展，将该病分为以下五个时期： 第一期：没有症状，或者只表现为糖尿病的症状。 B超检查常常发现肾脏体积略增大，如果用同位素等方法检测可以发现肾小球滤过率(GFR)增高，这些现象在经严格控制血糖几周到几个月以后可以恢复正常。由于几乎没有症状，常常被病人和家属所忽视。 第二期：仍然没有肾脏病相关的症状，但是一部分病人会间断出现尿中白蛋白的排出增多，特别是在运动后。此期处于疾病发展的十字路口，如果继续进展可以进入持续微量白蛋白尿期，反之，如果严格控制血压和血糖，此期也可以逆转。 第三期：又称为早期糖