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兰州大学第二医院血管外科科徽 纵横交错贯乾坤 生命交响壮如虹 而今尽情去放歌 缭绕云霄传长空 内膜下开通治疗髂动脉闭塞 髂动脉闭塞症 一、概述 下肢动脉硬化性闭塞症因闭塞部位不同而分为主髂动脉型（骨盆性）；股腘动脉型（股部型）；腘动脉及分支型（周围型）；多段闭塞（混合型）。 主髂动脉型临床约占20%，患者年龄50岁以上，多数无高血压，糖尿病，可能伴有高脂血症。  临床症状： 间歇性跛行 腰臀部酸困、紧缩感 阳痿 并发下肢动脉血栓形成时出现肢体严重缺血症状：静息痛 右侧髂动脉闭塞 股动脉闭塞 股腘动脉闭塞  治疗： 介入手术：对于主髂动脉闭塞较局限的病变（＜5cm），介入手术简单易行，创伤小，恢复快，成功率高。较长段的髂股动脉闭塞腔内治疗难度大，风险高，手术成功率低，而且需要长时间的介入操作。 开放手术：腹主动脉-股动脉旁路术。 我院在髂动脉闭塞介入治疗方面的经验 2009年5月一2011年2月间，共有6例动脉硬化 性髂总和 或 髂外动脉完全闭塞病变患者，均 为男性，年龄48～67岁，中位年龄52.0岁； 临床均表现为一侧或双侧下肢严重缺血症 状，间歇性跛行距离 100 m，4例有不同程度 静息痛。腹主动脉及下肢动脉CTA检查确定 闭塞病变长度4～25cm，3例合并有远端股腘 动脉血栓形成。 术前准备 下肢多普勒超声检查和A B I 测定 腹主动脉--下肢动脉C TA 根据病史、影像资料综合评估手术的可行性 术前至少3 d 开始皮下注射低分子肝素钙，1次/日；口服阿司匹林100mg/d 手术过程 有合并动脉血栓形成者，先行切开取栓 术中、术后重视抗凝 对于短段闭塞可试行逆向内膜下开通，对于长段闭塞的病例多采用肱动脉、对侧股动脉穿刺顺向开通。 导丝、导管紧密配合由内膜下返回真腔是手术成功的关键。 术中多次造影，确定动脉未穿孔。 术后病人随访 6例患者中5例成功行内膜下开通支架置入，术后已随访3个月-2年，效果满意。 5例患者术后多有下肢肿胀、疼痛、麻木等不适，1例B超证实有腹膜后少量出血，经保守观察渐吸收。 以下是一例典型病例的手术过程  患者 男 45岁 右下肢无力5年余，加重伴右下肢静息痛1月。入院CTA结果如下： 制定手术方案 患者病史较长，CTA检查见髂股动脉及以下几 乎全部闭塞，仅有股动脉局部残留显影，理论上 手术意义不大。 但考虑病人几年来除下肢无力，小腿部偶有酸 胀外无严重缺血症状，仅是一月来下肢缺血症状 突然加重，伴静息痛。且观察股动脉残留的显影 段其内膜光滑，无动脉硬化表现。因此可以诊断 为“右侧髂动脉闭塞，并发下肢动脉血栓形成”  患者下肢动脉血栓形成仅一月，尚且松软。手术取栓的成功率较大。 取栓后髂动脉闭塞可以试行内膜下开通支架置入术。 手术治疗过程 解剖游离右侧股动脉，套带控制后切开股动脉取栓球囊取栓。远侧到达胫后动脉中段，近侧到达髂外动脉起始部。 取栓后再次造影见髂总动脉处闭塞。如图：  在135°椎动脉管支撑下用泥鳅导丝硬端及软端交替上行开通内膜下通道。 同时穿刺左侧股动脉并置入造影导管。 左侧股动脉穿刺置入导管造影标记。 右侧泥鳅导丝配合单弯导管试行内膜下开通闭塞的髂总动脉。 成功开通后行球囊成型并支架置入术 开通后造影可见双侧髂动脉通畅，右髂局部有迂曲。 术后足背动脉可触及，右足踝血压115/70mmHg 内膜下血管成形术 subintimal angioplasty，SIA 经验总结 公认的SIA的适应症：（1）临界性和严 重缺血患者； 2 高危不宜做开放性手术 患者； 3 无合适自体静脉作移植物，应 用人造血管进行血管重建效果较差者。 导丝、导管开始进入内膜下腔时反复的旋转、抽送动 作容易剥离起始部松脆的斑块或血栓，从而造成远端 或其他侧支的栓塞。 导丝导管在内膜下潜行时可能会造成血管损伤穿孔。 但多不需要中转急诊开腹，对远期效果影响不大。 手术的局限性：术前评估病情对手术的成功与否至关 重要 。开通成功率与动脉闭塞的长度密切相关。对于 长段闭塞的患者盲目追求内膜下开通常会出现一定的 并发症。术前需要权衡开放转流手术与介入手术的利弊 。 * * 杨永珠 题 Vascular Surgery The Second Hospital Lan Zhou University 兰州大学第二医院血管外科 失败 扩张＋支架 扩张＋支架 扩张＋支架 扩张＋支架 扩张＋支架 手术情况 0 0.35 0.5 /0.45 0.4 0 0 ABI指数 有 无 无 有 有 有 静息痛 2趾端 无 无 无 无 无 肢体坏疽 有 无 无 无 有 有 血栓形成 双侧 左侧 双侧 左侧 左侧 右侧 肢体部位 6 5 4 3 2 1 病例 症状 右侧足踝处血压