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病例回顾 乳腺导管原位癌 2011、1、11 乳腺导管原位癌 定义：一种肿瘤性导管内病变，其特征是上皮细胞增生显著，细胞异型性从轻微到明显，有发展成为浸润性乳腺癌的倾向，但不一定会进展为浸润性乳腺癌。导管原位癌（DCIS）被认为是一种前驱病变（必然或者非必然），其发生到浸润性癌的相对危险度为8-11，但有证据表明，保守治疗（彻底局部根治）通常有效。 肿瘤大小、范围和分布 大小/范围是DCIS治疗中的重要因素。DCIS范围评估很复杂，需要结合乳腺X线照相、标本X线片和组织切片。 更为特别的是低级别DCIS主要呈连续生长，而高级别DCIS可呈不连续（多灶）分布。 DCIS在乳腺分布一般为非多中心性，多中心是指肿瘤累及两个或者更多远离的区域，其间有5cm的正常腺体组织。 DCIS的分级：依据细胞核的异型程度、管腔内坏死、核分裂象和钙化，通常将DCIS分为3级，多数分级中以前两个特点为主要分类指标。即为低级别DCIS、中级别DCIS、高级别DCIS。 低级别DCIS 低级别DCIS的最低诊断标准 细胞学形态特点 1、单一性、一致性圆形细胞； 2、核/浆比轻微增大； 3、细胞核呈等距离或极规则分布； 4、圆形核； 5、可以出现或不出现染色质浓染； 结构特点 拱形、筛状、实性和/或微乳头型 低级别DCIS 某些诊断标准要求单个导管横切面全部被特征性的细胞和结构替代，而有些则要求2个管腔或者1个以上导管横切面直径达2mm。微钙化常常呈砂砾体型。偶尔管腔内可出现脱落细胞，但低级别DCIS不应该出现坏死和粉刺样物质。 中等级别DCIS 中等级别的DCIS常由形态类似于低级别的DCIS的细胞构成，形成实性、筛状、或者微乳头结构，但有些导管内出现坏死。有时核的改变呈中等级别，偶见核仁和粗大染色质，坏死可有可无。无定形或片状微小钙化的分布与低级别DCIS相似，或呈现低级别DCIS和高级别DCIS两者的特点。 高级别DCIS 高级别DCIS通常5mm，但即使是单个1mm的小导管，只要具有典型形态特点就足以诊断。病变由高度异型的单层细胞增生组成，形成微乳头、筛状或实性结构，核呈高级别改变，明显多形性，极向差，染色质粗、不规则，核仁明显。常见核分裂，但不是必备条件。特征性改变为粉刺样坏死，管腔内有大量坏死性碎屑，其周围通常是大的多形性肿瘤细胞增生呈实性。但是管腔内坏死也不是必备条件，即使管腔内只被覆单层平坦型生长的高度异型性细胞也足以诊断。无定型微小钙化常见。 鉴别诊断 实性低级别的DCIS可被误认为小叶瘤变， E-cadherin和CK34βE12可以鉴别。 低级别E-cadherin100%阳性，CK34βE12 92%阴性； 而小叶瘤变E-cadherin几乎均为阴性，CK34βE12 几乎均为阳性。 DCIS中导管周围出现单个细胞或者细胞团（微小浸润）是常造成诊断困难，尤其是病变周围常有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，致使诊断困难。上皮肌上皮标志物（P63、SMA、actin等）双重染色有助于鉴别。 预后及预测因素 复发 影响肿瘤复发的最重要的因素是肿瘤切除后瘤细胞还存在，手术边缘的意义主要在于确定肿瘤细胞已经完全切除。有实验表明粉刺样坏死是局部复发的一个重要标志，也有实验表明实性和筛状生长方式伴有切除边缘浸润是局部复发的征兆。在回顾性实验中发现，DCIS进行乳腺保守治疗后，高级别核异型、病变范围大、粉刺状坏死以及切除边缘浸润有局部复发。 治疗 尽管乳房切除一直是DCIS的传统治疗方法，但是许多患者似乎是治疗过度了，尤其是那些X线检查发现的病变较小的患者。临床需要仔细进行乳腺X线和病理学检查分析，以确定患者是否适合做保乳治疗。 DCIS切除和放疗能有效降低复发率，有些病变较小、级别低的患者仅需要单纯切除就行了，但对于病变广泛着还是切除乳房。 * * 10-3338：宫颈CINII-III级累及腺体； 10-3383：（宫腔及肿物）子宫内膜复杂性增生伴分泌，建议密切随访； K10-3582：（宫腔、颈管刮出物）子宫内膜腺癌； Z10-3634：（左）乳腺浸润性癌； Z10-3641：（左乳区段）导管原位癌（中等级别）； Z10-3653：宫颈CINIII级累及腺体，1点滴状微小