创伤性急性硬脑膜下血肿手术治疗规范及临床路径概要.docVIP

创伤性硬膜下血肿临床路径一、创伤性硬膜下血肿 （一）适用对象。 第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10S06.501）行硬脑膜下血肿清除术（01.3101） （二）诊断依据临床表现： 病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态 （2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期 （3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显’s反应）； （4）脑疝症状：出现较快，尤其是特创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后对侧瞳孔散大，并出现去脑强直病理性呼吸等症状 （5）局灶症状：较多见，早期即可自脑挫伤或/和血肿压迫偏瘫、失语。 辅助检查： 头颅CT扫描：诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影 （三）选择治疗方案的依据。 手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者硬脑膜下血肿清除术 （1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷 （2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位＞5mm； 幕上血肿量＞30ml幕下血肿量＞10ml手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向或家属交待病情如不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察 （四）标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 第一诊断符合ICD-10S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入路径。 （六）术前准备（入院当天）。 必需的检查项目： （1）颈部CT扫描、X线平片。 （2）腹部B超，心肺功能评估。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发2004〕285号）。（八）手术日为入院当天 1.麻醉方式：手术方式：硬脑膜下血肿清除术手术：颅骨固定材料 4.术中用药：抗菌药物、脱水药激素输血：手术失血情况决定 （九）术后住院恢复13天 1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT 3.术后用药：抗菌药物预防癫痫药 4.每2-3天手术切口换药次 （十）出院标准。 患者，无明显并发症各项化验无明显异常，仍处于昏迷状态，如生命体征平稳，不能短时间恢复者，可以转院继续康复治疗。 （十一）变异及原因分析。 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加术后切口，导致住院时间延长费用增加 3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）行硬脑膜下血肿清除术（01.3101） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 全麻下硬脑膜下血肿清除术 完成手术记录及术后记录 观察神经系统功能变化情况 术后观察引流液性状及有引流管者 完成病程记录 临床观察神经系统功能变化情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量有引流管者 完成病程记录 长期医嘱： 一级护理 禁食水 临时医嘱： 备皮（剃头） 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 心电图、胸部X片 长期医嘱： 一级护理 禁食水 抗菌药物 脱水药 输液治疗 临时医嘱： 头颅CT 长期医嘱： 一级护理 术后流食/鼻饲 抗菌药物 脱水药 输液治疗 临时医嘱： 放置胃管 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 主要护理工作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征切口敷料情况 观察引流液性状及记量有引流管者 进行心理护理及基础护理 完成术后指导及用药宣教 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征切口敷料情况 观察引流液性状及记量有引流管者 遵医嘱完成化验检查 进行心理护理及基础护理 预防并发症护理 完成护理记录 病情变异记录 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 医师签