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除 痛 病 历 手 册 建册机构 上饶县第三人民医院 除痛病历手册号 供药医疗机构 （盖章） 上 饶 县 第 三 人 民 医 院 制 麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容： 一、患者所拥有的权利: （一）、有在医师、药师指导下获得药品的权利； （二）、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精刘药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利； （三）、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利； （四）、权利受侵害时向有关部门投诉和权利。 受理反诉卫生行政主管部门：江西省卫生厅医政处 电话：0791-6285916 二、患者及其亲属或者监护人的义务： （一）、遵守相关法律、法规及有关规定； （二）、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史； （三）、患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院； （四）、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。 三、重要提示： （一）、麻醉和精神药品公供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。 （二）、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 医疗机构（章）： 患者（家属）签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日 基 本 情 况 表 患者姓名 性 别 年 龄 身份证号 出生日期 联系电话 工作单位 家庭住址 存档病历号 诊断证明 书 号 诊断单位 临床诊断 建除痛病历手册时间： 备 注 取药人姓名 取 药 人 身份证号 与患者关系 联系电话 其 它 经办人： （盖章） 年 月 日 患者身份证复印件： 取药人身份证复印件： 疾病诊断证明复印件： 除 痛 病 历 手 册 首 页 年 月 日 姓名 性别 年龄 身份证编号 诊断 病情摘要、临床所见、疼痛程度评价： 除痛（用药）建议： 医生签名（盖章） 除 痛 治 疗 调 整 用 药 情 况 说 明 医生签名（盖章） 医生签名（盖章） 医生签名（盖章） 日 期 药品名称 规 格 数 量 药品批号 处 方 人 调 配 人 复 核 人 取 药 人 取药人身份证号 复 诊 病 情 摘 要、除 痛 用 药 建 议 医生