腰腿痛的诊断与鉴别诊断重点分析.ppt

腰腿痛的诊断与鉴别诊断 范后宝 徐州仁慈医院疼痛科  腰椎间盘突出诊断的误诊率 研究表明，非盘源性腰痛被诊断为椎间盘突出症有75%。 诊断的重要性！！！ 所谓诊治？ 先诊断，后治疗。 没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。 要想准确的诊断疾病， 首先要学会鉴别诊断。 随时警惕！！! 我们从事的是专业性很强的学科，也是陷阱重重的学科！ 陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！ 追究根源 缺乏正确的诊断程序！ 什么是腰腿痛？ 腰腿痛是一个病吗？ 腰腿痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；伴有不伴有下肢疼痛的症状。 腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症状或综合征。 所以腰腿痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已。 腰腿痛  腰腿痛 腰腿痛 病史采集——问 诊？ 问诊主要包含哪些内容？？？ 问诊内容 1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素； 2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状； 3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史； 4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。 疼痛性质 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。 体格检查？ 几点要求： 1、全面 2、系统 3、准确 4、对比 脊柱的生理曲度 定位：骨性标志：两髂骨最高点连线相当于腰4平面； 脐相当于腰3平面。 压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘旁？）2.深浅 3.有无放射痛 脊柱功能检查：记录活动度，注意生理曲度有无代偿现象，活动时有无疼痛。 压痛点 表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。 深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。 特殊检查 屈颈试验 仰卧挺腹试验 直腿抬高试验(Laseque sign) 直腿抬高加强试验 膝腱反射 跟腱反射 足背伸肌力和伸踇肌力 弯腰试验 病理征检查（髌、踝震挛， Babinski征） 骨盆分离试验 挤压试验（检查骶髂关节） 托马斯征 屈髋屈膝试验 床边试验(Gaenslen test) 股神经牵拉试验(Yeoman’s test) 4字试验 浮髌试验 抽屉试验 研磨试验 伸膝试验 侧位运动试验 屈颈试验（＋） 挺腹试验（＋） 神经皮节定位 影像学检查 X线摄片检查：正侧位、左右斜位、动力位 观察腰椎生理曲度、排列序列、椎间隙高度、椎间孔、小关节突增生、骨质密以及椎节稳定性等。 骨盆正位及膝关节踝关节正侧位检查。 CT扫描 椎板厚度（正常5mm）；椎管矢状径（12-20mm平均16mm）；横径(椎弓根之间的距离)平均23mm,下限为18mm；椎间盘、小关节突增生、黄韧带肥厚（正常2-3mm）等 MRI检查 观察腰椎间盘是否有变性、椎间盘突出的节段和程度、椎管的矢状径、椎管内是否有占位性增生、椎体是否有异常的信号改变等。 骨盆病变 检查。 肌电图检查 可以对神经损害作出定性和定量检查，是判断预后和评价治疗前后疗效的客观依据。 腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘间）； 骨质增生； 骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，特异性，无菌性； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变； 犁状肌综合征； 小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症； 腰椎不稳症； 腰椎滑脱症； 如何做出正确的诊断 详细的病史问诊 仔细的体格检查 明确的影像学验证 总之，腰腿痛虽然较复杂，但仍有规律可