112病历规范书写与管理的重要性汇总.pptVIP

《病历书写基本规范》注意点 5.上级医师查房记录间隔时间 上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 《**省病历书写规范》补充 书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明是哪一级医师查房 下级医师应如实记录上级医师 查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名。 2005-08-23 10：00Am 主治医师查房记录 **************************************** ******************************************* 病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 医疗事故技术鉴定的本质 医疗事故技术鉴定的主要依据 医疗事故鉴定与病历的关系 医疗事故技术鉴定的本质 鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实