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医务人员医院感染职业接触登记表 职业接触发生时间：____年__月__日____时 报告时间：____年__月__日____时 记录编号：_______ 姓名： 性别： 职业： 1 医生 2 护士 3 技术员 4 工勤人员 从事现职业年限： 科室： 年龄： 职称： 1 高级 2 中级 3 初级 4 其他 电话（手机）： 来源： 1 本院 2 进修 3 实习 损伤 基本 情况 损伤发生在： 1 住院病房； 2 检验科； 3 门诊处置室（治疗、采血、输血等）； 4 中心治疗室； 5 门诊接诊室； 6 血液透析室； 7 急诊室； 8 放射科； 9 重症监护病房； 10 实验室； 11 手术室； 12 病理科； 13 产房； 14 后勤服务（洗衣房、清洁班）； 15 血库； 16 配液中心； 17 供应室； 18 其它：___________________ 损伤部位： 损伤时佩戴的 防护用品： 1 单层乳胶/塑料手套； 2 护目镜； 3 双层乳胶/塑料手套； 4 眼镜（非防护型）； 5 面罩； 6 一次性无纺布口罩； 7 手术衣； 8 防水围裙； 9 普通工作服（非防护型衣物）； 10 防水靴； 11 防护服； 12 其他_____________________ 损伤后紧急 处理措施 1 清水冲洗； 2 使用肥皂或洗手液进行清洗； 3 挤出伤处血液； 4 消毒处理； 5 冲洗____min； 6 消毒____ min； 7 未采取紧急处理措施。 源患者是否确定 1 是； 2 否。 锐器伤程度： 1 一级接触； 2 二级接触； 3 三级接触。 血液、体液职业接触关联检测及追踪 职业接触者 源患者 姓 名： 住院号： 项目 暴露时 4周 6周 8周 3个月 4个月 6个月 项目 结果 抗-HIV 抗--HIV HBsAg HBsAg 抗-HBs 抗--HBs HBeAg HBeAg 抗-HBe 抗--HBe 抗-HBc 抗--HBc 抗-HCV 抗CV 梅毒抗体 梅毒抗体 曾接受乙肝疫苗注射：是（共___次）；否 曾接受乙肝免疫球蛋白注射：是（共___次）；否 注：（1）一级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源沾染了可能有损伤的皮肤或者黏膜，接触量小且接触时间较短。 （2）二级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源沾染了可能有损伤的皮肤或者黏膜，接触量大且接触时间长； 或者接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤。 （3）三级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，损伤程度较重，为深部伤口或者割伤有明 显可见的血液。 针刺\其他锐器伤 锐器伤者是锐器使用者 1 是 2 否 锐器伤次数 1 首次 2 曾经受伤（第____次） 引 起 损 伤 的操作： 操作前准备： 1 拔去护针帽； 2 掰安瓿瓶； 3 抽取药液； 操作中（治疗、检查、手术）： 4 静脉穿刺（采血、加药、输液）； 5 注射结束拔针； 6 采血结束拔针； 7 输液结束拔针； 8 将拔下的针头重新插到输液袋； 9 换输液瓶； 10 静脉封管（经肝素帽注入盐水）； 11 查体； 12 治疗过程； 13 手术中（包括缝合或切开）； 14 将血标本注入试管； 15 传递锐器； 16 配合操作。 操作后整理用物： 17 回套针帽； 18 分离针头与注射器； 19 整理用毕的锐器； 20 被放置不当的锐器意外刺伤。 处理废弃物： 21 运送废弃锐器； 22 锐器突出或刺穿锐器盒。 致 伤 器 械 类 型: 空心针 1 皮下注射针具（①与注射器相连；②与静脉注射通路相连；③不与器械相连） 2 头皮针（有翼钢针）（①与注射器相连；②与静脉注射通路相连；③不与器械相连） 3 载药筒式注射器针头； 4 静脉注射探针； 5 静脉切开术用针； 6 脊髓或硬脑膜穿刺针； 7 骨髓穿刺针； 8 活体组织穿刺针； 9 Huber针； 10 其它空心针具________________ 玻璃器械 1 毛细管； 2 移液管（玻璃）； 3 载玻片； 4 标本/检测/真空管； 5 安瓿瓶； 6 其它玻璃器械_____________ 其他锐器 1 骨碎片/牙齿碎片； 2 电烧灼器械； 3 剔骨机； 4 牙钻； 5 探针； 6 拔牙钳； 7 医用起子； 8 生物组织切割刀片； 9 刺血针； 10 大头针； 11 剃刀； 12