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《烟花爆竹道路运输许可证》申请表 名 称 地 址 人 负责人联系电话 经办人 姓 名 公民身份号码 联系电话 收货名 称 地 址 人 负责人联系电话 承运名 称 地 址 负责人 负责人联系电话 公民身份号码 押运员 姓 名 公民身份号码 危险货物 运输车辆 道路运输证明编号 运输车辆牌号 运输时间 年 月 日 至 年 月 日 起始地点 经停地点 运达地点 运输运输 运输 托运人 声明 我对申报的所有材料 的真实性负责。 （印章） 签名： 年 月 日 公安机关审批意见 审核人签名： （签发印章） 签发人签名： 年 月 日 备 注 说明：申请人除向县级公安机关提交本表外，还应当提供。