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急诊病例讨论 发热、黄疸伴昏迷 【病历摘要】 患者，女性，45岁，无业。主因“乏力、纳差、发热1周，加重伴意识障碍1天”于2008年11月28日就诊于我院急诊科。患者一周前无明显诱因自觉乏力、纳差，同时伴低热，体温最高37.5℃，自觉腹胀，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻等不适，就诊于我院门诊，考虑上呼吸道感染，给予左氧氟沙星抗感染及泰诺林退热治疗（0.65g×2片），效果不佳。每日体温波动在38℃～39℃左右。就诊前1天，患者无明显诱因出现烦躁，谵妄，自测体温最高39.9℃，无寒战，无呼吸困难，后出现意识障碍，呼之不应，遂由120送入急诊抢救室。 既往史： 3月余前发现右乳腺癌，行改良根治术，2008－9－8给予法码新90mgD1＋泰索蒂120mgD2化疗，2008－10－16化疗方案：法码新90mgD1＋泰索蒂100mgD2，2008－11－7化疗方案：法码新90mgD1＋泰索蒂120mgD2。 法码新、泰索蒂均为乳腺癌化疗药物，前者为表柔比星，经肝脏系统排泄，故肝功能不全者应减量，以免蓄积中毒。后者为多西他赛，当患者血清胆红素(ULN且/或ALT及AST(3.5倍ULN伴血清碱性磷酸酶(6倍ULN，除非有严格的使用指证，否则不应使用。 急诊查体： 体温38.6℃，脉搏68次/分钟，呼吸15次/分钟，血压150/87mmHg，昏迷。全身皮肤重度黄染，睑结膜苍白，巩膜黄染，双侧瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反应存在，唇无紫绀，无蜘蛛痣及肝掌。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。腹部膨隆，柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾触及不满意，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣音3次/分钟，四肢肌张力、肌张力检查不配合，双下肢按压处散在出血点，无可凹陷性水肿，双巴氏征阳性。 【分 析1】 患者为中年女性,急性病程,以发热为首发症状，伴有乏力、纳差等表现，但抗感染治疗效果不理想，病情进行性加重，就诊于急诊是呈昏迷状态，以昏迷为鉴别诊断，应考虑： 1.颅内疾病： 2.颅外疾病： 1.颅内疾病： ⑴中枢神经系统炎症性疾病：各种脑炎、脑膜炎、脑蛛网膜炎及颅内脓肿等。 ⑵脑血管疾病：脑出血、脑梗死、脑栓塞、自发性蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及脑血管急性破裂出血等。 ⑶颅内占位性病变。 2.颅外疾病： ⑴严重感染：如重症感染、脑型疟疾等。 ⑵内分泌与代谢性疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷、水与电解质平衡紊乱、垂体性昏迷、粘液性水肿、甲状腺危象、慢性肾上腺皮质功能减退症等。 ⑶心血管疾病：急性心源性脑缺血综合征、休克、心衰等。 40岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在40岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病(特别是脑卒中)和代谢性疾病(例如糖尿病、低血糖症、肝昏迷、电解质紊乱、尿毒症等)。 该患者入院前有发热，入院时查体可见皮肤巩膜黄染，昏迷伴高热多见于重症感染如肺炎、败血症、脑膜炎等或脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血。昏迷伴有皮肤黏膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等。 因此，结合患者病史及入院时阳性体征，应重点考虑感染性疾病或肝性脑病所致的昏迷，其中肝性脑病多有急性肝炎、肝硬化、门体分流术等病史，昏迷前可出现性格、情绪、精神状态的改变，扑翼样震颤，可有黄疸、腹水等肝脏疾病体征，进入昏迷期后扑翼样震颤无法引出，查血可发现肝功能异常，急性肝功能衰竭所致的脑病血氨可正常。 首次辅助检查 血常规：WBC:6.41×109/L，中性百分比:82.6％，HGB 114g/L, PLT 89×109/L；血糖：13.4mmol/L；凝血分析：PT 8.82s，活动度7%，APTT 71.5s，D-二聚体3520ng/ml。血氨160μmol/L；生化：ALT2527U/L, AST677U/L, Alb 34.4g/L，TBIL 241.9μmol/L,DBIL 133.1μmol/L,ALP119u/L,CRE131μmol/L。B超：肝脏不均质改变。头CT：未见异常。 患者既往无慢性肝病史、饮酒史、输血史，化疗期间定期监测肝功能正常。 【分 析2】 根据患者目前转氨酶、胆红素、凝血检查结果，考虑急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）诊断明确，患者意识障碍考虑为肝性脑病。 【分 析2】 为明确ALF病因，进一步查乙肝、丙肝、甲肝、戊肝病毒指标均阴性；CMV、EBV抗体阴性；自身抗体阴性；血淀粉酶正常。腹部增强CT提示肝脏大小形态正常。 患者排除病毒性肝炎、酒精性肝病及自身免疫性肝损害等情况，考虑药物性肝损害可能性大。因患者曾服用对乙酰氨基酚，我院消化科会诊考虑不除外该药物所致，建议使用N－乙酰半