嘉义市千盏灯照亮众学生就学奖助学金申请表（105年度）.docVIP

嘉義市千盞燈照亮眾學生就學獎助學金申請表（年度）申請日期：年月 日 申請人姓 名 身分 證號 性別 戶籍地址 嘉義市 區 里 鄰 路（街） 巷 弄 號 樓 通訊地址 （縣）市 （鄉、鎮、區） 里 鄰 路（街） 巷 弄 號 樓 學生出生日期 年月 日 電話 就讀學校名稱（） 日間部 夜間部 目前就讀學制 大學二技四技二專 三專五專高中高職 目前就讀年級 學業成績 申請 金額 大學含五專後二年、二 四 技、二 三 專 □,000元 公立 □0,000元 私立 高中職含五專前三年 □,000元 公立 □,000元 私立 家長與學生關係 □父母□祖父母 家長（父或祖父）身分證號 家長（母或祖母）戶籍地址 家長（母或祖母）身分證號 家長（父或祖父）姓名 職業 家長（父或祖父）簽章 家長（母或祖母）姓名 職業 家長（母或祖母）簽章 檢附證件 一學期成績單.自傳（以A4紙張繕打五百字內一頁為限，內容以敘述家境為主） ※請依繳交文件順序排列，並於左上角以迴紋針裝訂 學生之父母（）年度綜合所得總額確未超過114萬元，就學未獲政府各類就學減免優待或補助〔例如：低收入戶、原住民、身心障礙人士或子女、軍公教遺族、軍公教人員子女、特殊境遇子女、退除役官兵、公立學校每班前三名學雜費減免、大專校院弱