慢病管理-徐文.pptVIP

开封市基本公共卫生服务项目 慢性病管理 背景 井喷 图表：（血压与健康）我国居民高血压发病率有较大幅度上升 开封市慢性病管理项目实施方案 一、项目目标 二、项目范围及内容 三、项目组织与实施 四、项目资金安排与管理 五、项目执行时间 六、项目督导与评估 项目目标 项目范围和内容 高血压患者管理 1、高血压患者发现。 2、管理：至少4次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导） 。 3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查 。 （有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、 B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情 感状态的初筛检查。） 4、信息记录。 相关表格见附表1-1（72页）、附表1-2（76页、169页）。 《高血压患者健康管理服务规范》 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 《高血压患者健康管理服务规范》 服务对象 《高血压患者健康管理服务规范》 服务内容 高危人群的识别 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： （1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg； （2）超重或肥胖（BMI≥24〔 kg/㎡ 〕和/或 腰围男性≥85cm，女性≥80cm）； （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； （5）男性≥55岁，更年期后的女性； （6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。 《高血压患者健康管理服务规范》 服务内容 《高血压患者健康管理服务规范》 服务内容 《高血压患者健康管理服务规范》 服务内容 《高血压患者健康管理服务规范》 服务内容 《高血压患者健康管理服务规范》 服务内容 《高血压患者健康管理服务规范》 服务流程 《高血压患者健康管理服务规范》 服务要求 《高血压患者健康管理服务规范》 考核指标 《高血压患者健康管理服务规范》 考核指标 《高血压患者健康管理服务规范》 考核指标 2型糖尿病患者管理 1、2型糖尿病患者发现。 2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。 4、信息记录。 相关表格见附表1-3（77页）、附表1-4（81页、174页）。 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 一、２型糖尿病筛查 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 二、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值 7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 三、2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 项目组织与实施 项目组织与实施