南投县学年度国民中（小）学普通班特殊教育服务个别化教.docVIP

南投縣　　學年度　　　國民中（小）學普通班特殊教育服務個別化教育計畫 班級： 年 班 輔導教師： 填表日期： 年 月 日 一、學生基本資料 姓名 身分證字號 性別 □ 男 □ 女 出生 日期 　年 月 日 有無身障手冊 □有，類別 ，程度 度。 □無，但經鑑輔會鑑定，文號 。 住址　　 □□□ 家長或監護人 關係 聯絡電話 二、家庭狀況 父親 年次 教育程度 存 　 歿 婚姻狀況： 良好 分居 離婚 經濟狀況： 　 富裕 小康 清寒 職　　業 母親 年次 教育程度 存 　 歿 職　　業 兄 　 人?弟 　 人姐 　 人?妹 　 人 家族成員身心障礙狀況： 三、健康情形 聽力 □正常 □矯正後左耳 右耳 視力 □正常 □矯正後左眼 右眼 伴隨症狀 □癲癇 □心臟病 □氣喘病 □過動 □腦性麻痺 □蠶豆症 □糖尿病 □精神疾患 □其他______ □無 服用藥物 □無 □有（藥物名稱 服藥時間 副作用 ） 過敏 □無 □食物過敏 □藥物過敏 其他特殊狀況 發燒時會： 緊張時會： 其他感官： 四、測驗診斷紀錄 測驗項目 測驗結果 施測日期 五、現況描述 情緒/ 人際關係 □熱心助人 □活潑熱情 □文靜柔順 □人緣佳 □彬彬有禮 □具領導能力 □獨立性強 □合群 □挫折容忍度高□固執 □沉默畏縮 □缺乏互動能力□常被排斥 □不合群 □依賴心重 □情緒不穩定 □常與人爭執 □出口成髒 其他觀察紀錄： 溝通能力 慣用溝通方式 □口語（□國語 □台語 □客家語 □原住民語言 □其他 ） □非口語（□手語 □讀唇 □手勢 □書寫 □溝通版 □其他） □說話流暢 □肢體豐富 □表情豐富 □理解指令 □有聽覺接收之困難 □無法理解指令 □以哭鬧表達需求 □詞彙缺乏 □以不當動作表達需求 □口齒不清 □聲調混淆 □畏懼與人溝通 其他觀察紀錄： 生活自理 能 力 盥洗方面□能獨立完成 □需協助 如廁方面□能獨立完成 □需協助 進食方面□能獨立完成 □需協助 衣著方面□能獨立完成 □需協助 其他觀察紀錄： 行動能力 使用交通工具□能騎腳踏車 □能搭公車 □能搭計程車 □能搭火車 □完全無法使用 獨立行動方面□完全獨立行走 □需用柺杖 □需用輪椅 □需借助其他輔具 □完全無法獨立行走，需協助 精細動作方面□能用手指撿起物品 □能捏揉 □能握拿 □能抓放 □能剪貼 □能穿插拔 □能擊準 □手眼協調不佳，需協助 其他觀察紀錄： 認知與學業 能力 閱讀能力 □閱讀遲緩 □無法閱讀 □跳行跳字 □閱讀流暢 □其他 書寫表達 □字形顛倒 □抄寫困難 □筆畫缺漏 □造詞困難 □造句困難 算術能力 □運算困難 □文字理解能力差 □推理能力差 □基本四則運算差 學習習慣 □缺乏動機 □被動馬虎 □坐立不安 □注意力不集中 □動作笨拙□上課喜歡說話 □動機強烈 □主動認真 □喜愛發言 其他觀察紀錄： 感官功能 /健康狀況 動作□快速靈敏 □普通 □緩慢 視覺狀況：□良好 □不佳 聽覺狀況：□良好 □不佳 □能保持正當的兩性互動 □能保持乾淨 □不常生病 □能保護自我 □表達身體的不適 其他觀察紀錄： 六、優劣勢能力綜合摘要 請根據前項現況描述情緒/人際關係、溝通能力、生活自理能力、行動能力、認知與學業能力、感官功能與健康狀況等能力進行分析。 優勢 劣勢 七、障礙狀況對其上課及生活之影響及調整 內容 在普通班上課之影響 對生活之影響 無影響 （請ˇ） 有影響（請說明調整方式） 無影響 （請ˇ） 有影響（請說明調整方式） 1.認知能力 2.溝通能力 3.行動能力 4.情 緒 5.人際關係 6.感官功能 7.健康狀況 8.生活自理 9.語文能力 10.數學能力 八、輔導老師服務項目及時間 學 業 輔 導 生 活 輔 導 □作業調整： □輔具提供： □評量調整： □行為輔導： □座位調整： □同儕輔導： □輔具提供： □飲食輔導： □同儕輔導： □穿著輔導： □分組方式調整： □衛生輔導： □課程與教材調整： □交通服務： 其他（請簡述）： 九、學年及學期目標 學年目標 學期目標（上/下） 教學起訖時間 是否通過 評量日期 教學決定 領域： 領域： 領域： 領域： 領域： 教學決定：×放棄 ○通過 △繼續 十、行政支援與相關服務 服務項目 需求評估 內 容 及 方 式 行政/負責人 備註 健康服務 □有 □無 □基本檢查 □ 疾病護理 □其他 / 無障礙環境 □有 □