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潘家铮奖推荐书 （年度） 姓 名 性 别 出生日期 民 族 学 历 学 位 籍 贯 省 市（县） 党 派 专业技术职务 行 政 职 务 专业专长 身份证号码 归国人员 归国时间 工作单位 单位性质 □设计单位 □制造单位 □施工单位 □生产单位 □科研单位 □高校 □其他 单位地址 邮政编码 单位电话 传真号码 住宅电话 手 机 电子信箱 在国内外学术 团体任职情况 社会职务 简 历 何年何月至何年何月 在何单位任何职 主要学历和科技工作经历（限800字）： 曾获奖励情况 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名） 授奖部门 获基金项目资助情况 年度 基金种类 基金项目名称 金额 排名 主要科学技术成就和贡献 本栏目是评价被推荐人的重要依据。应翔实、准确、客观地填写被推荐人从开始工作起至今为止，在学科发展、推动行业技术进步等方面作出的贡献。纸页不敷，可另增页。 主要科学发现、技术创新或技术推广要点 本栏目是《主要科学技术成就和贡献》一栏内容在科学技术创新方面的归纳与提炼，应简明、扼要表述以被推荐人为主完成的科学发现、技术发明、技术创新或技术推广要点。 发表论文、专著的情况 科技成果应用情况或技术推广情况 （请附有关证明材料） 声 明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。 被推荐人签名： 年 月 日 工 作 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 推 荐 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 附 件 1．公开发表的主要论文及专著（论文限3篇、专著限1本）； 2．被他人引用的论文、专著证明； 3．技术鉴定证书及知识产权证明； 4．技术应用证明； 5．获得表彰奖励证明。 7