2015优势病种方案.docVIP

玉溪市中医医院 云南中医学院第四附属医院 外Ⅰ科 优势病种诊疗方案 （2015优化稿） 目 录 胆囊结石诊疗方案…………………………………………………2 结节性甲状腺诊疗方案……………………………………………12 阑尾炎诊疗方案……………………………………………………19 胆囊结石诊疗方案 一、流行病学 中老年常见，发病率随年龄上升。国外平均15%~20%，75岁达50%；国内平均7%，80岁达23%.女性约2~3倍于男性。糖尿病、肝硬化、溶血性病及特殊种族、遗传倾向者易发生结石。 二、病因学 （一）胆固醇石与胆汁内胆固醇过饱和有关。 （二）胆色素石与胆道感染或溶血性疾病时胆汁内不结合和/或单结合胆红素比例增高并形成钙盐沉淀有关。 三、胆石类型 （一）纯胆固醇石较少。胆固醇量90%~95%，单发、直径2.5cm,断面呈发射状，中心少量色素。 （二）混合石最多见。胆固醇量20%~70%，多发多面石，0.5~2.5cm直径。 （三）胆色素石少见。胆固醇量20%.棕色石断面呈年轮状，黑色石为不定形碎片。二者均由胆红素钙组成，50%不透X线。 四、临床表现 （一）60%~80%的病人无症状。随后出现症状者每年约2%。症状一旦发生便将继续存在并可发展至严重的合并症甚至死亡。 （二）腹痛：结石梗阻胆囊管后引起上腹或右上腹部绞痛。表现为骤发性上腹正中、偏右或心前区疼痛并向后背或右肩放射。若结石未复位，腹痛持续存在并可加重。 （三）可伴恶心及呕吐、发热等。 （四）体征：上腹部或右上腹部压痛，可有肌卫或肌紧张，墨菲氏症阳性， 五、辅助检查： （一）B超检查：是首选手段。敏感及特异性均90%。不但能肯定结石之有无，还能对结石的数量、性质、胆囊壁的厚度、腔内有无肿物及胆总管是否扩张提供有用资料。但肥胖及肠胀气者对诊断有干扰。 （二）CT检查：为术前常规检查。特殊情况下检查，排外胆囊可疑病变等。 （三）口服胆囊造影：保胆取石术前选用。 （四）血常规检查：可以明确有无贫血及炎症的严重程度。 （五）肝功能检查：检查有无肝脏损伤。 （六）感染抗体检测（抗HIV、抗HCV、TPPA）。 （七）肾功、血糖、离子、血尿淀粉酶、胸DA、ECG、血脂、凝血全套、3P试验、D二聚体、乙肝两对半等检测，特殊情况下查3P试验、D二聚体、C反应蛋白等供术前评估。 （八） 胆囊功能测定：保胆取石术前选用。方法：禁饮食前测量胆囊大小后，进食荷包鸡蛋2个，分别于15分、30分和60分钟测量胆囊大小（cm3），计算胆囊收缩指数，评价胆囊功能，供保胆取石术参考。 （九）胆汁培养+药物敏感试验；急诊患者作血培养+药物敏感试验。 六、中西医病名 （一）中医病名：胁痛 （二）西医病名：胆囊结石 七、诊断 （一）反复上腹或右上腹疼痛病史，伴或不伴发热黄疸、恶心呕吐等； （二）上腹或右上腹压痛，莫菲氏症阳性，可有局限性压痛和反跳痛； （三）B超检查，必要时CT或MRICP检查明确诊断。 八、鉴别诊断 （一）慢性胃炎：也表现为上腹隐痛、刺痛、腹胀，伴胃纳呆，嗳气 一般无发作性剧烈腹痛，行胃镜检查可明确诊断。 （二）肾绞痛：一般而言，肾绞痛始发于腰部，且向同侧腹部、股内侧和外生殖器放射，可伴有血尿（肉眼血尿或镜下血尿），小便时可有明显的尿道内痛，肾区有明显的叩击痛。 （三）肠痉挛：以脐周为重，多呈阵发性疼痛，恶心、呕吐等消化道症状较重；由肠梗阻引起者还可闻及肠鸣音亢进或“气过水声”。 （四）胰头癌或壶腹癌：压迫胆总管时可引起梗阻性黄疸，且呈进行性加深，起病缓慢，常无腹部绞痛和发热症状，体检时常可扪及肿大而无压痛的胆囊。与结石性黄疸完全不同。B超、CT或MRICP检查有助于鉴别诊断。 （五）甲型肝炎：有传染病接触史、有饮食不洁史；一般黄疸较轻，不伴腹部绞痛史，肝功能检查常有明显异常。 九、并发症 （一）穿孔：依穿孔情况可表现为限局包裹性或弥漫性腹膜炎，死亡率约30%~50%。 （二）胆囊积脓的病人有中毒性休克表现。 （三）胆肠瘘：由结石压迫胆囊与周围炎性粘连所致。多发生于十二指肠、结肠及胃。40%病人以胆系积气为特征。 （四）慢性胆囊炎：是反复发作胆绞痛和急性胆囊炎。 十、治疗 （一）无症状胆囊结石 1、根据患者病情选择一联第一代头孢类抗菌药物预防感染，对症、支持治疗，维持水电解质酸碱平衡，防治并发症； 2、胆囊切除术（OC、MC、LC，以LC为主）适应症 （1）年龄大于60岁； （2）胆囊壁增厚； （3）结石大于2.5cm （4）多发结石，结石数目无法通过B超核准； （5）患者意愿。 3、保胆取石术须同时满足以下条件： （1）年龄小于40岁； （2）B超示：胆囊壁光滑、胆