CSC2014中国房颤治疗.docVIP

[CSC2014]黄从新：中国房颤治疗——从指南到临床 在2014年中国脑卒中大会上，武汉大学人民医院黄从新教授详细解析了我国及欧美指南对房颤治疗的推荐，并剖析了我国房颤治疗的现状。 一、房颤抗栓治疗 1.栓塞危险评估体系 对栓塞危险评估体系的推荐 2.抗栓治疗指南推荐 2010年ESC指南推荐 2014年AHA/ACC/HRS指南：推荐阿司匹林抗栓进一步弱化 3.出血风险评估 4.抗栓治疗的临床应用 房颤抗栓治疗不足是国内外均存在的问题。2000年《Arch Inter Med》发表的一篇文章指出，65%的患者未抗凝，6%INR超目标值，13%INR未达目标值，而仅有15%INR在目标值范围。 2004年《中华内科杂志》发表的一篇文章指出，我国服用华法林仅占1.7%，而服用阿司匹林的占37.9%，卒中发生率高达12.1%。虽然近十年抗栓治疗观普遍受到重视，但规范抗栓治疗与需要抗栓治疗间相差甚远。在我国，新型口服抗凝药近年应用到临床，但没有相关的临床研究资料。 二、控制心室率：宽松vs严格 1.心室率控制目标 旧指南强调严格控制心室率：静息为60-80bpm，中等运动量为90-115bpm。RACE II试验显示，对于没有严重症状的患者，心室率控制目标可适度放宽（静息时＜110bmp），并不影响预后。 2014年AHA/ACC/HRS指南推荐：（1）症状性房颤患者：严格控制心室率，静息时心室率＜80次/分（IIa，B）；（2）左室功能正常的无症状性房颤患者：宽松的心室率控制策略——静息时心室率＜110次/分（IIb，C）。 2.地高辛 （1）2006/2011指南 静脉应用地高辛推荐用于无心室旁路的心衰合并房颤患者控制心室率（I，A） 口服地高辛可有效控制房颤患者静息时心室率，适用于存在心衰、左室功能不良或活动少的患者（I，B） 联合应用地高辛和β受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB控制房颤患者静息和运动时心室率是合理的（IIa，B） （2）2014指南 强调地高辛控制运动时心室率效果差等弊端 使用地高辛可能会增加死亡率 使用地高辛时需要定期监测血药浓度 地高辛不推荐作为房颤患者控制心室率的一线用药 3.胺碘酮 （1）2006/2011指南 推荐静注胺碘酮用于无房室旁路的心衰合并房颤患者控制心室率（I，A） 当其他药物治疗不成功或禁忌时，静注胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C） 当β受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB、地高辛单独或联合用药不能有效控制静息和运动时心室率，可考虑口服胺碘酮（IIb，C） 静注胺碘酮可用于存在房室旁路、血流动力学稳定的房颤患者控制心室率（IIb，B） （2）2014指南? 静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B） 当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C） 合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B） 胺碘酮控制房颤患者心室率的低位降低 4.我国心室率控制现状 以药物治疗为主，绝大部分慢性房颤患者采取控制心室率的策略。但缺乏以下研究数据：（1）采取心室率控制患者的比例；（2）心室率控制最佳范围；（3）遵循指南达到目标值的比例及效果。 三、导管消融 1.导管消融的适应证 导管消融治疗房颤最大的争议是适应证。国内外指南均在谨慎、逐步扩大导管消融的适应症。国内导管消融发展迅速，国内指南2010年即提出，对症状明显的阵发性房颤导管消融可作为一线治疗。 2012年中国房颤指南推荐：（1）对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗；（2）对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融在选择性患者中可作为一线治疗；（3）对于存在心衰和/或左室射血分数减少的症状性房颤患者，导管消融在选择性患者中也可作为一线治疗，但其主要症状和/或心衰应与房颤相关；（4）对于病史较长、不伴明显器质性心脏病的症状持久性房颤，导管消融可作为维持窦律或预防复发的可选治疗方案之一。 2010ESC指南：（1）药物治疗无效、症状明显的阵发性房颤，建议行导管消融（IIa，A）；（2）药物治疗无效、症状明显的持续性房颤，可考虑行导管消融（IIa，B）；（3）对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的AADs不能控制症状时考虑导管消融（IIb，B）；（4）对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心室率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融（IIb，B），有症状的持久性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（IIb，C）。 2011年ACCF/ACC/HRS指南推荐：（1）对于症状明显、AAD治疗无效、左房大小正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾病的阵发性房颤，在有经验的