药品经营企业换证请表(零售药店).docVIP

附件1 药品经营企业换证申请表 (药品零售、零售连锁门店) 企 业 名 称： 企业申请日期： 年 月 日 晋中市食品药品监督管理局制 药品经营企业基本情况 企业名称 联系电话 邮政编码 注册地址 仓库地址 执业药师 情况 姓名 学历 职务 注册单位 经营范围 县级食 品药品 监督管 理部门 意 见 审查人: 年 月 日(单位公章) 本申请中所填写内容和提交的材料真实有效，谨此对真实性承担责任。 申请人签字(盖章)： 年 月 日 附件2 药品经营质量管理规范认证申请书 （零售、零售连锁门店） 申请单位：　　 （公章） 申请时间：　 　年　 　 月　 　 日 晋中市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 申请书以及其他申报资料统一使用A4纸，并装订成册。 企业名称 地 址 邮 编 经营范围 经济性质 开办 时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 职务 执业药师和技术职称 联系 电话 企业负责人 职务 执业药师和技术职称 联系 电话 企业质量 负责人 职务 执业药师和技术职称 联系 电话 处方审核员 岗位 执业药师和技术职称 联系 电话 委托承办联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 12个月内有无经销假劣药品的问题 县 级 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 意 见 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 审查人： 年 月 日（公章） 市级食品药品监督管理部门受理意见 受理人： 年 月 日 现场 检查 情况 检查时间 检查组成员 现场检查意见 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 审核 意见 审核人： 年 月 日 审批 意见 审批人： 年 月 日 GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、药品经营企业资格证明文件 二、企业实施GSP情况综述 三、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况 四、企业组织机构图、各岗位职能架构图和企业花名册 五、企业法定代表人、负责人、质量负责人、处方审核员的身份证明、简历、任职文件、培训证、健康证 六、企业药品经营质量管理文件目录 七、企业注册地址、仓库地址地理位置图、平面布局图、工作流程图及房屋产权证复印件。 八、企业12个月内有无经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件； 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”等。 企业企业人员花名册 序号 姓名 职务 专业 职称 培训 体检 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 企业经营场所、仓库、设施、设备情况表 经营场所、仓库、