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慢性腰背痛的诊断与治疗进展 广东省人民医院 麻醉科510080 赵国栋 腰背痛不是一个单独的疾病，而是许多疾病的常见和共有症状，病人常以此为主诉就诊。 因各家标准及调查方法不同，腰背痛的发病率差异很大，腰背痛发病率与工业劳动及工种有关：搬运、翻砂等弯腰体力劳动较强的工种腰背痛发病率高达60.9%；机械工人的震动、汽车司机的颠簸，腰背痛几乎是职业病。腰背痛是一组疾病的共有症状，而非独立的疾病，目前尚无一致的分类方案。先按解剖、再按病因的分类方法较为适用。腰背痛的诊断主要依靠病史、查体资料、影像学检查及实验室检查。治疗方法有药物治疗、神经阻滞治疗、微创治疗、脊髓电刺激疗法致残率达15％，每年新增病例400万左右。. 随年龄增长纤维环层数减少、单个层厚度增加、层内束不规则分布。从中年开始层就发生渐进性退变（磨损、裂痕、胶原纤维丢失）。大约10%的纤维基质由弹性纤维组成，随年龄增加弹性纤维数量减少。损伤的椎间盘在3.5kg/cm2压力下即可破裂(正常椎间盘可承受70kg/cm2压力而无损伤)。 d. 10岁时髓核基质中的交织纤维开始变粗，20岁时边缘软骨母细胞逐渐增加，30岁时髓核脱水，纤维及软骨母细胞逐渐代替了胶状性质，到老年则完全变成了纤维样结构。 e. 人类在8岁以后椎间盘已无血管供应，故而椎间盘的损伤一般难以修复。近来认为窦椎神经的分支在椎体后面有纤维向上、下走行分布到椎间盘后1/3的纤维环及后纵韧带、硬膜前层；另脊神经前支有纤维分布到椎间盘侧面。椎间盘纤维环破裂但无明显突出时，髓核组织经破裂的后侧纤维环进入椎管，在局部产生自身免疫炎症反应，炎性介质如磷酯酶A2、IL-1、IL-4和PGE2等刺激外层纤维环内的伤害感受器并将其致敏产生腰背痛，此为“盘源性腰痛”。 6. 连结韧带 a. 黄韧带：起自上位椎板的下前缘，止于下位椎板的上后缘，由80%的弹性纤维和20%的胶原纤维组成，厚2~4mm，有弹性，脊柱前屈时紧张，后伸时弹性回缩，健康成人并不向椎管内突入，而老年人纤维失去弹性，胶原纤维增生肥厚，后伸时并可向椎管内摺叠突起，使椎管矢状径变小，促成椎管狭窄。 b. 棘上韧带和棘间韧带：棘上韧带连结于各棘突顶端，起于枕外隆突，下达腰3棘突，在腰4、5及腰5骶1处缺如或薄弱，弯腰时缺少保护，易造成此处棘间韧带损伤或劳损。棘间韧带位于相邻棘突间，弯腰时紧张以阻止脊柱过屈，腰椎过度前凸或椎间盘退变造成椎间隙狭窄时可造成棘间韧带损伤；过分牵拉或挤压棘间韧带形成炎症时可产生腰背痛。 c. 骶髂韧带：位于骶髂关节前、后及骶、髂骨间，包括前骶髂韧带、后骶髂韧带和骨间韧带。外力致骨盆损伤骶髂关节错位时常伴有骶骨骨折；直立时身体重力中心经过骶髂关节的前方，对其产生一定的扭力；弯腰时腰椎前倾，股后肌群牵拉骨盆后旋，亦可造成骶髂关节扭伤、韧带松弛，产生慢性腰骶痛。 7. 神经： a. 脊神经：脊神经根出椎间孔后分为前支和后支，脊神经后支在分出窦椎神经后继续向下斜行，又分为内、外两支。后外侧支向后穿横突间肌（韧带）至背侧肌肉；后内侧支越横突基部在横突与上关节突交界处居一纤维骨管内，此处受嵌压时可产生背痛。 后内侧支末梢支沿椎板后行，与相邻神经支吻合后，终于棘间韧带，并分支到上、下关节突。棘间韧带、关节突关节损伤极易引起腰背痛。 b. 窦椎神经：从脊神经神经节外侧2mm处发出，自交感受干接受交感神经节后纤维后经椎间孔入椎管，分支分布到后纵韧带、骨膜、硬膜前部、关节突关节及硬膜外组织、椎间盘纤维环后1/3。 8. 筋膜 a. 腰背筋膜：也称“胸腰筋膜”，包绕骶棘肌形成肌鞘，并作为背阔肌、腹内斜肌、腹横肌的起始点。腰脊神经后支需穿过此筋膜而至皮下。此筋膜可嵌压神经产生疼痛。 b. 臀筋膜：起自髂嵴，覆盖臀中肌，包绕臀大肌，并向下延续为髂胫束。臀上皮神经穿此筋膜而至皮下，此处神经卡压可引起疼痛。 分类及诊断 因腰背痛是一组疾病的共有症状，而非独立的疾病，目前尚无一致的分类方案。先按解剖、再按病因的分类方法较为适用： 脊柱及脊旁软组织疾病 损伤 急性损伤：急性腰扭伤、脊柱骨折脱位、急性椎间盘突击症、小关节滑膜嵌顿、脊旁软组织损伤。 慢性损伤：慢性腰部劳损、陈旧性骨折脱位所致畸形、椎弓峡部崩裂及滑脱、椎间盘突出症、小关节综合征、棘上棘间韧带损伤、肌筋膜慢性劳损（肌筋膜综合征）、骶髂关节劳损等。 脊柱炎症 化脓性：化脓性脊柱炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎。 特异性感染：脊柱结核。 非化脓性：青年性骨骺炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。 退行性变、内分泌及代谢紊乱性骨关节病 腰椎退行性变骨关节病：退行性腰椎失稳症、腰