慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展.docVIP

慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是肺动脉高压的一个重要原因。目前常见的治疗方法为外科手术治疗，但是部分患者不能耐受手术或无手术适应症。 美国波士顿麻省总院呼吸和危重病科学者近期发表了一篇综述，详细介绍了慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展。文章发表在近期的?Curr Opin Pulm Med?上。现全文翻译如下： 研究背景 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺栓塞后血栓因种种原因未溶解而持续存在，通过机化、纤维化、重构而导致肺血管阻塞。CTEPH?和肺动脉高压（PAH）在病理生理学和治疗上都有很大的差异，因为部分CTEPH?患者通过肺动脉内膜切除术（PTE、也被称为?PEA）可达到治愈的效果。 CTEPH?和?PAH 也有不少相似之处，特别在小血管病变方面。CTEPH?正越来越受到医学界的关注。最近研究数据证实，对于不能接受手术、术后复发或顽固性肺动脉高压患者，给予?PAH?针对性治疗后，这些患者的心功能分级和血流动力学均有改善。这篇综述主要关注?CETEPH?本身和治疗上的新进展。 发病率和危险因素 虽然目前尚不清楚?CTEPH?的发病率，但毫无疑问的是?CTEPH?在临床实践中往往会被漏诊。Peng?等进行的一个前瞻性研究显示，3.8%?的患者在第一次肺栓塞的?2?年内会进展为有症状的?CTEPH。 不同的研究对象会导致?CTEPH?的发病率也各不相同，当?CTEPH?进展为需要导管介入治疗时，其发病率波动在?0.6-4.6%?之间。急性肺栓塞后进展为?CTEPH?的高危因素包括：复发性肺栓塞、无明显诱因的肺栓塞、栓塞血块较大、发病年龄较轻等。 其他的病例对照和队列研究确定了?CTEPH?的另一些危险因素，包括：脾切除术、房室分流、心脏起搏器感染、慢性炎症状态、非?O?型血型、甲状腺替代治疗、恶性肿瘤、VIII?因子水平升高、von Willebrand（vWF）因子水平升高、狼疮抗凝物阳性和抗磷脂抗体阳性。 病理生理学 虽然急性肺栓塞是?CTEPH?的明确危险因素，但是其潜在的发病机制仍未完全明确：为什么大多数患者的栓子在急性肺栓塞后能溶解，只有这一小部分患者不能。急性肺栓塞治疗中重要的一步就是使栓塞的血管再通；这需要新生血管形成，穿过血栓使栓塞血管再通。 在?CTEPH?患者动脉内膜切除标本中发现，往往没有再通的新生血管，这很可能是由于这些患者血管再生功能障碍所造成。纤维蛋白原异常不能溶解栓塞细胞，部分?CTEPH?患者中存在纤维蛋白溶解系统功能障碍和?/?或纤维蛋白原基因突变。 也有研究评估了?CTEPH?中炎症的作用。体外研究发现，C?反应蛋白会增加?CTEPH?的发生率、内皮细胞分泌内皮素和?vWF?增多、炎症细胞黏附功能增强，但?C?反应蛋白不会使?PAH?的平滑肌细胞增生。 CTEPH?中，单核细胞趋化因子蛋白?-1?水平和肺血管阻力呈正相关。心脏起搏器感染和房室分流均是?CETPH的危险因素；当葡萄球菌感染时，这些患者更容易发生形成血栓。 很显然，CETPH?的病理生理学机制不是只有近端肺动脉慢性机械性阻塞这么简单。“小血管病变”在?CEPTH?的病理生理学机制中也发挥了重要作用，这与?PAH?中微血管改变类似，一般发生在未阻塞血管床和慢性阻塞的远端血管中。 Blauwet?等分析了?64?名患者动脉内膜切除标本，发现这些患者内膜中有包括胶原蛋白、弹性蛋白、慢性炎症、含铁血黄素、动脉粥样硬化和钙化等各种沉积。一项针对?200?名接受?PTE?治疗的患者研究发现，只有?5名患者为非?CTEPH（2?名为肺动脉肉瘤，1?名为转移性生殖细胞肿瘤，2?名为动脉炎）。 上述研究除了评估?CTEPH?的的组织病理学改变，同时还关注了?CTEPH?的细胞结构特点，特别是血管再通区域。小血管结构的异常，包括血管内膜增厚、中膜肥厚和丛状病变；均与?PAH?病变类似。这些结构上的异常主要发生在肺动脉下游的小血管中，慢性血栓栓塞使远端小血管闭塞，导致了脉管系统功能的丧失。 大量小血管病变会限制?PTE?及肺血管扩张治疗后血流动力学的改善；而部分?CETPH?患者行血管扩张术的根本目地就是为了改善血流动力学。 临床特点 重要的是，大多数但不是所有的?CTEPH?患者有静脉血栓病史。在国际?CTEPH?数据库中，25%?的患者既往没有急性肺动脉栓塞病史。 和其他肺动脉高压一样，CETPH?患者通常会出现进行性的呼吸困难和运动耐量下降。随着右心室（RV）心输出量下降和右心衰竭的发生，继而会出现劳力性呼吸困难、晕厥和水肿。 患者体征与疾病的严重程度相关，一般包括：颈静脉怒张、三尖瓣反流杂音、肺动脉瓣区第二心音（S2）亢进或分裂、右心室心前区隆起、水肿或腹水。CTEPH?中一个相对特别的