病历质量控制2015.docVIP

丰登镇卫生院病历质量控制 病历质量控制范围 门（急）诊病历 急诊留观病历 住院病历 门诊病历评分标准 总分100，90分为合格。 住院病历评分标准 见评分表 护理病历评分 见评分表 住院病历评分标准 首页 10分 入院记录 20分 病程记录 50分 出院记录 10分 辅助检查 5分 基本要求 5分 护理记录 说明： （1）用于环节和终末质控； （2）环节质控中发现缺陷及时纠正，不评定等级； （3）不实行倒扣分； （4）按分划等级: 95 分 甲级 75 - 95 分 乙级 《75 分 丙级 缺陷病历的评估 乙级病历：病历中存在以下缺陷之一者 1、首页缺3项以上 2、传染病漏报 3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征； 4、缺必要的专科或重点检查（-3） 5、抢救病人无抢救记录 6、缺转科记录（包括转入、转出记录） 7、缺死亡讨论记录 8、择期手术缺术前小结 9、重、难手术缺术前讨论 10、缺出院（死亡）小结 11、缺失与主要诊断相关的辅助检查报告 12、病历缺页造成不完全病历 13、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 14、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 丙级病历： 病历中存在以下缺陷之一者 1、主要疾病漏诊 2、缺麻醉记录 3、缺手术记录 4、主要项目缺漏造成病历不完整（如入院记录、病程记录……）