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第五节动静脉瘘 动脉与静脉间出现不经过毛细血管网的异常短路通道，即形成动静脉瘘，可分为两类： 先天性动静脉瘘（Congenital arteriovenous fistula ) ， 起因于血管发育异常； 后天性动静脉瘘， 大多数由创伤引起，故又称损伤性动静脉瘘（traumatic arteriovenous fistula ）。 本病多见于四肢。 先天性动静脉瘘常为多发性，瘘口细小；往往影响骨骼及肌，受累肢体出现形态和营养障碍性改变；对全身血液循环的影响较小。 损伤性动静脉痰一般为单发且瘘口较大，高压的动脉血流通过瘩口直接进人静脉向心回流，因而造成： ① 静脉压升高，管壁增厚、管腔扩大、迂曲，静脉瓣膜关闭不全，导致周围静脉高压的临床表现。 ② 瘘口近侧动脉因代偿性血流量增加而继发性扩大，瘘口远侧动脉则因血流量减少而变细，出现远端组织缺血的临床表现。 ③ 对全身血液循环产生明显影响。周围血管阻力降低，中心动脉压随之下降；动脉血流经瘘口分流及远端动脉缺血，促使心率加速，以维持有效的周围循环；回心血流增加，继发心脏扩大，最终导致心力衰竭。 一、先天性动静脉瘘 病因和分类 在胎儿血管发育的中期，动脉不仅与伴随静脉同行，且与周围的毛细血管间有广泛的吻合。 出生后，上述吻合支逐渐闭合，动、静脉各行其道。 如果原始的丛状血管结构残存，即成大小、数目和瘘型不一的动、静脉间异常通道。 在婴幼儿期呈隐匿状态，至学龄期，尤其是进人发育期后，随着活动量增加而迅速发展和蔓延，可以侵犯邻近的肌肉、骨骼及神经等组织。 病理上可以分为三种类型： 干状动静脉瘘： 在动、静脉主干间有一个或多个细小屡口，伴有浅静脉扩张或曲张、震颤及杂音。 瘤样动静脉瘘： 在动、静脉主干的分支间存在凄口，伴有局部血管瘤样扩大的团块。 混合型： 兼有上述两种病理改变。 临床表现 在婴幼儿期，一般无明显症状，或仅有轻度软组织肥厚。至发育期可出现明显的临床表现，主要有： 由于动、静脉血流量增加，刺激骨髓，致使患肢增长，软组织肥厚，伴有胀痛。因两侧下肢长短不一可以出现跤行、骨盆倾斜及脊柱侧曲。 患肢皮肤温度明显升高，多汗，可以伴有皮肤红色斑块状血管瘤。 由于静脉高压导致浅静脉曲张，色素沉着，湿疹，甚至形成静脉性溃疡，或因远端动脉缺血致组织坏死。在皮肤破损时可以引发严重出血。 检查和诊断 根据典型的临床症状：出生后或自幼即出现下肢软组织较肥厚，随年龄增长而逐渐加重，并有肢体粗大，增长，皮温升高，多汗等，即可作出临床诊断。下列检查有助于作出诊断： 周围静脉压明显升高，静脉血含氧量增高。 患肢X 线平片可见骨骼增长，增粗。 动脉造影显示：患肢动脉主干增粗，血流加快；动脉分支增多，紊乱且呈扭曲状；静脉早期显影。 治疗 局限的先天性动静脉瘘，手术切除或瘘口结扎效果较好。 范围广泛的多发性瘘，定位困难，而且可以是多支主干动脉与静脉间存在交通，因此手术难以彻底，术后易复发。 当骨骺尚未闭合，双侧下肢长度差异大且有明显跋行者，可考虑作患肢骨髓抑制术。 以胀痛为主要症状者，可使用弹性长袜，以减轻症状。并发下肢静脉性溃疡者，可作溃疡周围静脉剥脱和筋膜下交通静脉结扎，以改善局部静脉淤血，促使溃疡愈合。 个别病情严重的，可根据造影提示，沿主干动脉解剖并结扎动静脉间吻合支，或经动脉导管栓塞相关的动脉分支，可获得一段时期的症状缓解。 二、损伤性动静脉瘘 病因和分类 大多数由贯通伤引起，如刺伤，枪弹伤，及金属碎片等，毗邻的动静脉同时损伤并形成交通，称直接瘘。 如动静脉的创口间存在血肿，在血肿机化后形成囊形或管状的动脉和静脉间的交通，称间接瘘（图49 —11 ）。 损伤的动、静脉可形成瘤样扩张。少数见于动脉瘤破入邻近静脉，或因血管壁细菌感染破溃导致动静脉屡。临床表现根据病程分为， 急性期： 损伤局部出现搏动性肿块，大多有震颤和杂音。多数病人在凄的远端动脉仍可拍及搏动。 慢性期： 由于高压的动脉血经瘘直接灌注静脉，使静脉压力升高，局部症状往往十分典型：沿瘘口的两侧可以听到粗糙连续的血管杂音，邻近瘘的静脉明显扩张，并有血管杂音及震颤，皮肤温度升高。在远离瘘的部位，尤其在足端，因动脉供血量减少和静脉淤血，出现营养性变化，如皮肤光薄、色素沉着、溃疡形成等。 瘘口越大，离心脏越近，发生瘘的动脉口径越粗，由于大量血液经屡孔直接进人静脉，回心血量大增，可引起心脏进行性扩大，导致心力衰竭。 检查和诊断 创伤后局部出现搏动性肿块，震颤，粗糙而连续的血管杂音，伴有浅静脉扩张，远端组织缺血或静脉痪血性改变，即可作出临床诊断。 下列检查有助于作出诊断： 指压瘘口检查（Branham 征）： 指压瘘口阻断分流后，出现血压升高和脉率变慢。 静脉压测定： 患肢浅静脉压力升高