胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)临床路径表单.docVIP

胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径 （2011年版） 一、胆管结石无胆管炎或胆囊炎胆管结石无胆管炎或胆囊炎超、CTMRCP怀疑或提示胆总管结石①肝内外胆管多发结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩； ②伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期； （3）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，以及受累肝脏区段主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄； （4）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和肝叶段的肝内胆管癌。 （四）标准住院日为9-11天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合胆管结石患者本人治疗意愿造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。适用对象：第一诊断（ICD10: K80.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日9-11天 诊 疗 工 作 上级医师查房 手术医嘱 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 根据检查检验结果等，进行术前讨论，确定治疗方案 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 向患者及家属交待病情、围手术期安排及注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 必要时预约ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： 根据病情可考虑：上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP 血气分析、肺功能、超声心动图（必要时） 长期医嘱： 2)备皮、药物过敏试验 3)术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 4)必要时行肠道准备(清洁肠道) 5)麻醉前用药 6)术前留置胃管和尿管 术中特殊用药带药 备血 主要 护理 工作 服药指导 病情变异无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 长期医嘱： 普通外科术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid T管引流记量 长期医嘱： 患者既往基础用药（见左列） T管或腹腔引流记量临时医嘱： 主要 护理 工作 术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理、皮肤护理 生活护理（一级护理） 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 夜间巡视 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 密切观察患者病情变化 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导（运动指导） 夜间巡视 病情变异无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 通知出院处 通知患者及其家属出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者告知出院后注意事项，如通知其术后第8-10天门诊拆线，交待拔除T管日期交给患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 腹腔引流记量三级护理（视情况） 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食 T管记量腹腔引流 出院医嘱： 出院相关用药 T管道护理 返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 主要护理 工作 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动。 饮食：禁食、胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食 疼痛护理、皮肤护理 遵医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管（麻醉医师执行） 生活护理（一级护理） 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导 夜间巡视 活动：斜坡卧位或半坐卧位 饮食：流质或半流质饮食 密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况等 生活护理（二/三级护