脑梗塞的护理查房(修订).docVIP

???? 大面积脑梗塞的护理查房2015/1/11 护士长姚玲玲：王阿姨，您好！今天我们邀请了重医神经内科的护士长曾老师来指导我们对您的病情进行一次护理查房。目的就是检查我们的护理措施是否落实到位？检查我们的查房流程是否规范、标准？以提出指导意见，让我们不断改进，才能更好的为病友们提供优质的护理服务。此次查房时间大概40分钟左右，您能配合吗？如果在查房过程中，您有什么不适，请及时告知我们，好吗？今天的查房由专科护士方燕红、吕玉娟；护师刘亚男、周弦；责任护士姜雪、龙运鸿等组成。 护士长姚玲玲：下面由责任护士姜雪汇报王阿姨的病史： 责任护士姜雪：46床患者，王与莲，女，63岁，居民，初中文化，已婚，有一子。患者因突发左侧肢体无力1小时，于2015年1月3日18时32分由急诊收入我科，平车推入，神志清楚，言语清晰，对答切题，检查合作，入院时T36.0℃、P74次/分、R21次/分、BP166/92mmHg，入院后给予二级护理，给予曲克芦丁脑蛋白水解物注射液改善保护脑神经，阿司匹林抗血小板聚集等对症支持治疗，积极完善相关检查，查头颅CT提示：脑干区腔隙性脑梗塞，右侧顶病灶考虑，蛛网膜囊肿。 急查血气分析提示：PH7.356、PCO233.3mmHg、PO291 mmHg、 SP297%、血钾3.3mmol/l、血纳142mmol/l。实验室检查三大常规均无异常，患者患病以来精神欠佳，食欲一般，大小便正常。 入院诊断：脑干区腔隙性脑梗塞。 问：该病人诊断为脑梗塞，请问脑梗塞有些什么临床表现？ 姜雪（周弦）：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。(一) 脑梗塞的先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。(二) 脑梗塞的临床表现梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。）—3级；右侧肌力5级，无皮肤破损、无下肢深静脉血栓的发生。尿管拔出？ 护士长姚玲玲：刚才责任护士姜雪提出了护理问题及采取的护理措施，方燕红作为神经内科的专科护士，有需要补充的吗？ 专科护士方燕红：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题： ?? ①做好急性期基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位休息，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量L/min,，密切监测生命体征??②做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。 脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的抵抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。 ? 护士长姚玲玲：现在请专科护士方燕红进行护理查体。 专科护士方燕红进行查体并汇报。。。。。。。。。。 护士长姚玲玲：该患者使用了甘露醇等脱水降颅内压的药物，请龙运鸿谈谈该药物的注意事项。 护士龙运鸿：甘露醇的主要作用是组织脱水药；用于降低颅内压，防止脑疝；降低眼内压；渗透性利尿药；亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。静脉滴注，每次100～250ml，少量多次使用。可根据病情酌情使用。不良反应有：（1）水和电解质紊乱最为常见；（2）寒战、发热、过敏、口渴；（3）排尿困难；（4）血栓性静脉炎；（5）外渗可致组织水肿、皮肤坏死；（6）头晕、视力模糊；（7）渗透性肾病。在使用时应注意：（1） 滴注速度不宜过快，滴速为5～10ml/min，以免出现局部坏死；（2） 若出现过敏现象