2014年九月护理教学查房带状疱疹6.doc

2014年九月护理教学查房 时间：2014-09-02 主持人： 地点：护士办公室 记录人： 主题： 带状疱疹护理查房 查房形式: 参加人员： 副主任护士： 护师： 责任护士（）报告病例：患者，女性，年龄63岁，汉族，出生于湖南长沙，退休，已婚，于2014-08-12 09：36步行入院。 主诉：右侧颈项部疼痛7天，起红斑水疱5天 现病史：患者自诉7天前不明原因开始出现右侧颈项部针刺样疼痛，疼痛呈间断性发作，但是患者认为与颈椎病有关，未予重视，2天后右侧颈项部开始出现红斑及水疱、血泡，疼痛加重，患者遂到卫生院就诊，诊断考虑为“带状疱疹”予调节免疫治疗（具体药物不详），患者病情无明显好转，疼痛无减轻，局部红斑及水疱增多，部分表面有破溃，患者为求诊治来我院门诊就诊，门诊以“带状疱疹”收住我科，患者起病以来精神可，睡眠因夜间疼痛较差，食欲可，二便通畅，体重无明显减轻. 患者既往于2013年9月9日因“头痛头晕2天”第一次入住我院，诊断为“椎-基底动脉供血不足”予相关对症支持治疗，患者病情好转出院，患者既往还有“颈椎病、慢性胃炎”病史。否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认“结核、伤寒”等传染病史，否认药物及食物过敏史。否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。初步诊断为：1.带状疱疹2.椎-基底动脉供血不足 3.颈椎病4.慢性胃炎。 既往史：有慢性胃炎病史，否认冠心病、高血压、糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物药物过敏史。 余个人史、月经史、婚育史、家族史详见第一次入院记录。 入院一般情况 体温：36.4℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg 发育正常,营养良好,急性面容,神志清楚,精神可,自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓。外鼻无畸形。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中，无震颤，咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处,未触及细震颤,心界无扩大，心率74次／分,律齐,心音无明显增强和减弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫非氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌张力正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性，肛门、外生殖器未查。 专科情况：右侧肩颈部见有片状红斑，表面见有大量群集性血疱及水疱，部分有破溃。 辅助检查结果：血常规、肝肾功能、血脂、心肌酶、糖尿病项目、免疫全套、电解质、CEA、AFP、CA125、CA153、CA199、病毒全套均阴性，降钙素原定量 0.15↑ng/ml,超敏c-反应蛋白 30.60↑mg/L；心电图示：窦性心律。 入院后诊断： 1.带状疱疹 椎-基底动脉供血不足 混合型颈椎病 慢性胃炎。 主要诊疗经过: 患者，女，63岁，病程7天，因右侧颈项部疼痛7天，起红斑水疱5天入院，入院体检:体温：36.4℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg,入院予完善相关检查：三大常规、肝肾功能、病毒全套、免疫全套、肿瘤标志物等相关检查，予“美洛西林舒巴坦”抗感染、“更昔洛韦”抗病毒、“腺苷钴胺”营养神经、“多塞平”止痛等对症支持治疗。 现患者一般情况：现患者T 36.5 ℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 136/86mmHg患者目前病情较前好转，局部水疱较前有所吸收。 现存的护理问题：? 疼痛：与病毒侵犯神经有关 2.瘙痒 3.睡眠形态紊乱：与皮肤瘙痒，疼痛有关? 4.舒适度改变:与皮肤瘙痒有关（病人坐立不安，情绪烦躁，夜间难以入睡） 5.有感染的危险：与瘙痒，免疫力下降有关? 6.皮肤完整性受损：与带状疱疹引起的皮肤损伤有关 7.自我形象紊乱：与疾病导致皮肤起水疱甚至破溃有关 8.焦虑：与担心预后、瘙痒、疼痛有关 现主要护理措施：? 1.疼痛 ⑴ 同情安慰病人，使病