YD-急性心肌梗死的再灌注治疗现状1.docVIP

急性心肌梗死的再灌注治疗现状 陈纪言 李瑜辉 　 早于1912年Herrick就发现了急性冠状动脉血栓形成, 但一直未引起重视, 广东省人民医院直至70年代, 大量研究表明冠状动脉粥样硬化斑块破裂及其诱发的血栓形, 是大多数心肌梗塞、不稳定型心绞痛和心源性猝死的病理基础。绝大多数急性心肌梗死是由于冠状动脉急性血栓闭塞所致，这一发现为急性心肌梗死的治疗开辟了新的途径——恢复梗死相关血管的再灌注，尽早、充分开通梗死相关血管可减少梗死面积，保存左室功能，提高生存率。在过去的10年里，一些随机试验显示急性心肌梗死发病12小时内施行静脉内溶栓治疗可减少住院死亡率，提高生存率。旨在开通梗死相关血管的再灌注疗法包括静脉溶栓治疗、急诊冠状动脉旁路移植术和直接冠状动脉球囊成形。一些新的治疗方法可进一步提高再灌注治疗的效果。本文拟对目前急性心肌梗死再灌注疗法现状加以叙述, 并对改善心肌梗塞预后的药物治疗进行概述。 一、溶栓疗法对照试验研究 80年代初期进行的一些临床对照试验证实了静脉溶栓疗法的有效性。随后的试验认为早期再灌注是减少梗死面积和减低死亡率的关键。人们从这些试验结果中归纳出了急性心肌梗死静脉溶栓治疗的经典适应证：持续性胸痛超过30分钟但不足6小时，并有两个或两个以上相邻心电图导联上ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。然而，近年来静脉溶栓疗法的标准有扩大。目前，年龄已经不再是溶栓治疗的反指征，溶栓治疗的时间窗已经放宽至发病后12小时。静脉溶栓疗法的禁忌证包括颅内出血、胃肠道出血、6周内接受过大的外科手术等，具有这些禁忌证的患者可考虑施行直接冠状动脉球囊成形。 二、 静脉溶栓疗法的比较试验 自静脉溶栓疗法开始应用以来，为提高这类药物的整体疗效，开发研制了数种不同的制剂，对这些不同制剂的临床疗效进行观察具有重要的临床意义。表2概括了一些大规模比较性研究及其结果。其中GUSTO试验显示Alteplase加快给药与肝素合用，在加速开通梗死相关血管及减低死亡率方面优于链激酶。然而在理解这些试验结果时，应持慎重态度，这些研究非双盲研究，且有些病人链激酶用量可能不足，此外，尚缺乏对GUSTO-1试验结果所进行的前瞻性随机研究。最近的两项比较不同溶栓药物制剂对急性心肌梗死病人生存率影响的试验（INJECT和GUSTO-3试验）证实reteplase与链激酶或alteplase的作用是相似的。在东亚国家，尿激酶被广泛地用于急性心肌梗死的溶栓治疗死相关血管，这对最终生存率的影响更为重要。，两次弹丸式推注尿激酶的给药方式（150万单位弹丸式推注后30分钟，2万IU/kg，不超过150万IU）重复推入与加速alteplase给药方式疗效相似。总之，在急性心肌梗死早期时强调选择何种溶栓药物,不如尽早施行溶栓治疗以开通梗 　 三、 辅助治疗 急性心肌梗死时，与溶栓药物一同使用的阿司匹林、肝素及其它抗血小板药物可使急性心肌梗死病人更多地受益。 阿司匹林：ISIS-2试验确立了阿司匹林在治疗急性心肌梗死中的作用，该试验显示不管是否接受链激酶溶栓治疗，早期应用阿司匹林可使急性心肌梗死病死亡减低23%。推荐对确诊急性心肌梗死又无应用阿司匹林禁忌的患者立即给予160—325mg，并维持每天一次。 抗凝药物：作为辅助药物，肝素的作用不如阿司匹林明确。目前ACC/AHA急性心肌梗死救治指南推荐接受alteplase溶栓治疗的患者应同时应用静脉肝素治疗，维持aPTT在正常对照的1.5—2倍达48小时。相反，接受链激酶或anistrelase的患者不应该常规应用静脉肝素，因为ISIS—3试验未能显示出联合应用肝素对死亡率或总的脑卒中发生率有显著影响。迄今，直接抑制凝血酶的药物水蛭素（hirudin）与溶栓药物联合应用未能显示出任何优于肝素的作用。 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可使纤维蛋白原溶解药物的剂量减低至对照组的50%—25%，并且纤维蛋白原溶解发生得更快、更彻底，依照这些实验材料，组织进行了一系列临床研究，取得了令人满意的效果。 四、 溶栓治疗的缺陷 30%，但这一优势受以下因素制约：梗死相关血管开通不充分、缺乏组织灌注、冠状动脉开通与闭塞交替出现等。因此，理想的再灌注效果（充分心肌灌注且无血管再闭塞）只能见于小部分溶栓治疗的患者身上。见图1。 1. 目前溶栓治疗只能使少数病人实现理想再灌注（充分开通、无再闭塞） 　 五、 导管介导的再灌注治疗 直接血管成形（primary PTCA）：直接血管成形可能优于静脉溶栓治疗，特别是在高危的病人，其适用于年老患者、可疑大面积心肌梗死患者和心源性休克患者、出血性疾患、严重高血压、既往血管旁路移植术病人、新近重要部位外科手术或脑卒中等患者，与静脉溶栓疗法相比其梗死血管开通率高，再梗死率低，出院后需要再次施行血管重建治疗