医疗责任保险事故鉴定申请表.docVIP

医疗责任保险事故鉴定申请表（患方） 申请人 与患者关系 电话 患者姓名 性 别 年龄 涉及医院 申请事项： 申请人署名： 年 月 日 长治市医疗纠纷人民调解委员会 制 表 医疗责任保险事故鉴定申请表（医方） 申请医院 代理人 电话 患者姓名 性 别 年龄 申请事项： 委托代理人署名： 年 月 日 长治市医疗纠纷人民调解委员会　制表 山西省医疗责任保险事故鉴定专家评估会工作程序 时间： 年 月 日 地址：山西省医疗纠纷人民调解委员会 事由：　　　与 医疗纠纷进行医疗责任保险事故鉴定。 一、调解主管向鉴定委员会成员介绍纠纷概要、纠纷焦点 二、医患双方代表进入会场 三、确认医患双方身份、有无要求回避 1、患方介绍身份 2、医方介绍身份 3、确认有无要求回避 四、介绍鉴定委员会成员 医学专家： 法律专家： 保险公司: 经纪公司： 调解主管： 会议主持： 书 记 员： 五、宣读纪律及注意事项 1、双方当事人及工作人员酒后不得参会，会议中不得吸烟，不得当众喧哗。保持会场安静，遵守会场秩序。 2、参会人员应将通讯工具关闭或调至静音状态。 3、医患双方要如实陈述纠纷事实，提供的证据应当真实、合法、有效，不得伪造、毁灭证据，不得提供虚假证明材料，妨碍鉴定人员正确作出结论。 4、双方当事人不得因纠纷矛盾相互指责、谩骂使用人身攻击性语言，激化矛盾；不得对鉴定委员会成员进行威胁、恐吓，以非法手段干扰鉴定会的正常工作秩序。 5、当事人或代理人陈述时，其他参加人员不得发言，需要补充时，须在当事人或代理人结束发言后，经主持人同意方可进行补充。 6、对有违上述行为的参加人，山西省医疗纠纷人民调解委员会有权责令其退出调解室。 六、医方退场 七、患方陈述，提出诉求。举证（身份证明、损害赔偿证明） 八、专家提问、解答。 九、患方确认笔录，签名、按手印，退场。 十、医方入场，陈述。 十一、专家提问。 十二、医方确认笔录，签名、按手印，退场。 十三、医学专家完成医疗责任保险事故鉴定意见书。 十四、鉴定委员会成员讨论，定性、定责、定损、表决，签署医疗责任保险事故鉴定决议书（注：意见不统一时采取少数服从多数的方式表决）。 十五、会议结束。