卢国淡1颈椎腰椎骨质增生2慢性支气管炎20160186.docVIP

入 院 记 录 姓名：卢国淡 出生地：广东省和平县大坝镇 性别： 女 入院日期：2016年03月02日 年龄：68岁 记录日期：2016年03月02日 民族：汉族 发病节气：春季 婚况：已婚 病史陈述者:患者本人 职业：农民 工作单位（住址）：超田村委会塔光村23号 主诉：头昏头痛头晕手麻4月余，近期出现咳嗽，以上症状加重七天。 现病史:患者缘于4月前患者出现头晕头昏头痛手麻，刚开始头晕头昏不明显，于起床时加重，无伴有恶心、欲吐,无发热胸闷心悸，无伴有肢体乏力，偶感上肢麻木，曾在当地医院就诊，用药症状好转为继续治疗，近七天来出现咳嗽，在当地医院用药治疗，具体诊断及用药不详，病情无明显好转，于今日到我院就诊，门诊拟“1.颈椎骨质增生2.慢性支气管炎”收入住院近一步检查治疗。患者起病以来，精神软，食纳差，睡眠差，大小便正常，体重较前无明显减轻。 既往史：预防接种史不详，否认肝炎、结核等传染病接触史，高血压，“冠心病”、“糖尿病”史，无药物过敏史，无外伤史及手术史，否认输血史。 个人史:出生于本地，居住环境一般，未到过流行病疫区,无嗜烟嗜酒，否放射性物质及毒物接触史。 婚姻史:已婚,配偶及子女均体健。 家族史:否认家族中传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温：体温36.8℃ 脉搏：85次/分 呼吸：18次/分 血压：130/75mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神软，被动体位，体查合作。 皮肤、粘膜及浅表淋巴结：皮肤、粘膜无黄染、苍白，无皮下出血点、瘀点、瘀斑，皮疹，无水肿，皮肤弹性正常。未触及浅表淋巴结明显的肿大和其它皮下结节。 头颅、五官：头颅正常无畸形，五官端正，眼睑无水肿，角膜清，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感。双耳廓外形正常，外耳道未见分泌物，听力正常。鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻道无阻塞、无分泌物，鼻中隔居中。口唇红，无苍白、发绀。口腔粘膜红，无口腔溃疡，咽喉充血，扁桃体无肿大，牙龈无红肿充血，未见龋齿。 颈部：颈项软、无抵抗，气管位置居中，双侧甲状腺无肿大，未发现异常血管搏动及颈静脉怒张，未闻及血管杂音。 胸廓：正常形态，呼吸平稳，双侧对称，未见肋间隙增宽变窄，无按压痛。背部未发现明显异常。 肺脏：双侧呼吸运动匀称，双侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可及少量干啰音，未及胸膜摩擦音。 心脏：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，未触及异常心尖搏动及振颤，叩诊心界向左侧增大，听诊心率95次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 腹部：腹部无异常隆起，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉怒张，未见明显疤痕，腹软，肝、脾肋下未扪及，无压痛及反跳痛，未触及明显包块，肝区无叩击痛，腹未叩及移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水音。 脊柱四肢：脊柱四肢正常，无畸形，活动度可，右侧肢体肌力IV级。 肛门、外生殖器：肛门、外生器未查及明显异常。 神经系统：右下肢巴氏征阳性。 辅助检查：暂缺。 入院诊断: 1颈椎骨质增生 2.慢性支气管炎 医师签名：熊剑林 2016年 2016年03月02日 11：30 （一）病情特点: 1.患者老年女性，慢性起病。 2. 患者缘于4月前患者出现头晕头昏头痛手麻，伴有肢体乏力，心慌，刚开始头晕头昏不明显，于起床时加重，无伴有恶心、欲吐,无发热胸闷心悸，偶感上肢麻木，曾在当地医院就诊，用药症状好转为继续治疗，近七天来出现咳嗽，在当地医院用药治疗，具体诊断及用药不详，病情无明显好转，于今日到我院就诊，门诊拟“颈椎骨质增生2.慢性支气管炎”收入住院近一步检查治疗。患者起病以来，精神软，食纳差，睡眠差，大小便正常，体重较前无明显减轻。 3.查体: 体温36.8℃ 脉搏：85次/分 呼吸：18次/分 血压：130/75mmHg。神志清，精神软，各浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，听诊心率90次/分，心音远，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱颈断无明细侧凸，颈5、6、7锥旁明显压痛伴头晕头痛，上肢麻木。 （二）诊断及鉴别诊断： 初步诊断： 1.颈椎骨质增生2.慢性支气管炎 诊断依据： 1.患者老年女性，慢性起病，头晕头昏头痛手麻伴有肢体乏力，心慌4月余，咳嗽七天余入院 2.查体：体温36.8℃ 脉搏：85次/分 呼吸：18次/分 血压：130/75mmHg.神志清，精神软，各浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，听诊心率90次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移