支气管哮喘儿童认知和心理行为调查量表.docVIP

支气管哮喘儿童认知和心理行为调查量表 （6-14岁） 亲爱的小朋友： 你好！为更好地帮助你提高对疾病的认识，有针对性地制定训练计划，使你的哮喘能得到更好 的控制，请帮助我们完成下列问卷。你的回答没有正确或错误之分，请你仔细看完题目再根据自己的 实际情况和想法在相应的数字上打“√”。请注意每一题都要作答，不要遗漏。谢谢你的合作，祝你 开心每一天！ 填表日期： 年 月 日 一、基本资料 年龄 岁 性别 男□ 女□ 居住地 城市□ 农村□ 是否独生 是□ 否□ 家庭结构 三代同堂□ 双亲□ 单亲□ 教养方式 说服教育□ 打骂为主□ 一方打骂、一方溺爱□ 患儿的主要照顾者 父母□ 祖父母□ 主要照顾者的文化程度 小学□ 初中□ 高中□ 大学□ 家庭月人均收入 1000元以下□ 1000-2000元□ 2000元及以上□ 家族史 有□ 无□ 病程 1-2年□ 3-4年□ 5年以上□ 联系电话 电子邮件 二、疾病认知、心理、行为量表 认知、心理、行为调查 总是 ① 经常 ② 有时 ③ 偶尔 ④ 从不 ⑤ 1.接受患有哮喘的事实 2.因患有哮喘会有焦虑的心理 3.了解哮喘相关的发病诱因 4.掌握预防哮喘发作的相关措施 5.会帮助家长维持家庭环境卫生 6.如果有人吸烟，我会马上离开 7.我会避免接触引起过敏的物质 （如：花粉、动物毛屑、毛绒玩具等） 8.在病情稳定的情况下，我会做游泳、慢跑、羽毛球等不是很剧烈的运动 9.如果天气有变化，我会注意增减衣物，以防感冒 10.我会随身携带平喘药物（如万托林气雾剂）以备急用 11.我能够保持轻松愉快的心情 12.我会主动向家长表达患病后的想法及感受 13.我积极地与医护人员交流疾病相关信息 14.我独立地完成力所能及的事情 15.我积极地参加集体活动 16.我能够与伙伴们和睦相处 17.当疾病影响了学习，我会主动向老师同学请教 18.在身体状况允许的情况下，我会主动帮助别人 19.我对于控制哮喘、恢复健康充满信心 20.我定期随家长到医疗机构复诊 21.我会按照医生的指导来调整增加或减少药量 22.我坚持长期使用预防哮喘的药物 （如辅舒酮、舒利迭等） 23.我会用正确的方法使用各种吸入类型的药物 24.我在使用激素类药物后会自觉漱口 25.如果发现药物有不良反应（咽部不适、声音嘶哑）我会及时告诉家长 26.我定期随父母去做肺功能实验 27.我会每天使用峰流速仪 28.我会每天记录哮喘日记 29.我会注意观察哮喘及其先兆症状 （鼻或眼发痒、打喷嚏、流鼻涕、干咳等） 30.哮喘发作时，我会立即告诉家长、老师或同学 31.哮喘发作时，我会立即停止活动，注意休息 32.哮喘发作时，我会注意放松，避免紧张 33.哮喘发作时，我会注意多饮水 34.哮喘发作时，我会保持坐位来减轻不适 35.哮喘发作时，我会迅速吸入平喘药物 （如万托林气雾剂） 36.如果哮喘发作自己用备用药仍不能好转，我会求助周围的人一起去医院 请你确认是否每一道题都已填写。谢谢！