肝功能不全剂量药物剂量调整.docVIP

肝功能不全患者的给药方案调整 药学部 临床药学 戴婷婷 　1.肝功能的评估方法 （1）用生化指标评价肝功能损害：常用的指标有ALT、AST、ALP和BIL。当：ALT＞3 ULN →肝损害敏感而特异的指标；当ALT＞8～10 ULN →肝功能严重损害，或：ALT＞3 ULN 且 BIL＞2 ULN时→肝功能严重损害。 （2）用Child –Turcotte－Pugh（CTP）评分作为肝功能不全分级的评估系统 表4-10 CTP的评分计分标准 项目 1分 2分 3分 血清白蛋白（g/L） ＞35 28～35 ＜28 血清总胆红素（μmol/L） ＜34.2 34.2～51.3 ＞51.3 凝血酶原时间（秒） ＜4 4～6 ＞6 肝性脑病（级） 0 Ⅰ/Ⅱ Ⅲ/Ⅳ 腹水 无 少量/中量 大量 　　注：5～6分为CTP A级 或 轻度肝功能不全；7～9分为CTP B级 或 中度肝功能不全；10～15分为CTP C级 或 重度肝功能不全。 2.肝功能不全调整剂量的方法（1）根据生化指标调整剂量：一般来说，排除其它因素后，当：1 ULN＜ALT/AST/ALP/BIL≤3 ULN时，考虑减少药物剂量或加保肝药，如葡醛内酯、肌苷等；　　当：ALT/AST/ALP/BIL＞3 ULN时，应考虑停药，并禁用化学结构类似的药物。 表4-11 肝功能不全时基于生化检验结果进行剂量调整方法及部分药物 药物名称 剂量调整方法 尼美舒利 出现黄疸或ALT或AST＞3ULN：停药 胺苯吖啶 BIL＞34μmol/L：剂量减半 比卡鲁胺 ALT或AST＞3ULN：禁用 柔红霉素 BIL为25～50μmol/L：剂量减半BIL＞50μmol/L：剂量减半 多西他赛 ALT或AST＞1.5ULN或ALP＞2.5ULN：剂量减25%；ALT或AST＞3.5ULN或ALP＞6ULN：禁用 来氟米特 ALT升高为正常值的2～3倍：剂量减半如果继续升高或仍维持在80～120U/L：停药 （2）根据CTP评分调整剂量　　A级患者 用正常患者50%的维持剂量；　　B级患者 用维持剂量的25%；　　C级患者 应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物。 　注： 表4-12 根据CTP评分调整剂量的药物 药物 推荐剂量 CTP评分5～6分 CTP评分7～9分 CTP评分10～12分 卡泊芬净 NA 念珠菌感染35mg/d；侵袭性曲菌病：负荷剂量70mg，维持剂量50mg/d， 不建议使用 埃索美拉唑 NA NA 最大剂量20mg/d 来曲唑 NA NA 2.5mg隔日1次 氧氟沙星 NA NA 最大剂量400mg/d 昂丹司琼 NA NA 不超过8mg/d 毛果芸香碱 NA 起始剂量5mg bid，如耐受可增加剂量 不建议使用 西地那非 NA 起始剂量25mg 不建议使用 西罗莫司 减至正常剂量的2/3 减至正常剂量的2/3 减至正常剂量的2/3 替加环素 NA 　 负荷剂量100mg，维持剂量25mg q12h 文拉法辛 NA 剂量减半 减量至少50% 伏立康唑 起始剂量为正常维持剂量的1/2 维持剂量减少1/2 不建议使用