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脊柱胸腰段骨折处理 脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最为常见的外伤类型，在该节段，脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段，容易出现应力集中，从而导致骨折发生。据报道，北美每年约有 16 万例患者发生胸腰段脊柱骨折。胸腰段骨折的并发症包括截瘫，疼痛，畸形及功能障碍。 通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起，大部分是车祸伤，骨折常不稳定，因损伤暴力较大，这一类型的骨折往往合并有其他多个脏器的损伤 [6-8]。尽管到目前为止，治疗脊柱骨折的器械和策略一直在改进，但其治疗的最终目标并没有改变，即在稳定骨折的基础上保护或者促进脊髓神经功能的恢复，预防脊柱畸形发生，最大限度的改善临床功能预后。 脊柱的解剖及生物力学特征 胸腰段脊柱头端 10 个椎体有肋骨和胸骨形成一个密闭空腔，具有相对的稳定性，活动度较差；而尾端腰椎椎体较少，但更具活动度，因此大部分退行性病变均发生于此处；中间移行段（T10-L2）作为链接部位，承受脊柱由上向下传递的应力，在外界暴力作用下此处容易出现结构破坏。 脊椎椎管内的脊髓结构在 L1-L2 水平即终止，椎管内有较多的神经根结构，因此，在此段脊柱骨折临床上可出现各种功能损伤的表现。而高于 L1 水平的脊柱骨折可出现脊髓截瘫表现。 评估和检查 一项研究调查显示，在急诊创伤中心就诊的患者中约 4.4% 存在脊柱创伤，因有些创伤救治中心急诊就诊的患者存在多脏器的损伤，对脊柱损伤可能会存在漏诊。 在早期对怀疑脊髓损伤患者进行评估时需注意结合患者的病史，并检查是否存在腰背部疼痛，肢端感觉麻木，肌力减弱等情况，此时应用 ASIA 评分体系可以帮助临床医生准确的记录患者一般情况，并作为后期脊柱损伤是否进展的依据。若患者神经功能或者体检结果不能确定损伤节段，则可考虑行 MRI 检查。可通过检查患者的球海绵体反射来判断脊髓休克或者圆锥损伤。 若患者神经功能稳定，可以通过整体旋转法对患者进行脊柱体检；若患者存在神经功能缺损，则在检查需获得患者的 X 片，有条件的医学中心可以行 CT 检查以明确患者脊柱骨折的部位，类型等。约 25% 的患者会合并其他部位的椎体骨折，如颈椎等，在检查时需要特别注意。 影像学 常规 X 片，或者 CT 等可以显示大部分损伤，稳定的脊柱骨折如压缩性骨折，或者轻度的爆裂性骨折通常不需要其他检查进一步评估。但是需要注意的一点是 CT 或 X 片检查容易漏诊严重的软组织和韧带损伤。 MRI 及 CT 均可为损伤的脊柱节段提供较为详细的信息。若患者检查无明显禁忌，则首先 MRI，其可以评估神经，韧带，椎管内及椎间盘结构损伤情况。尽管近些年 CT 检查已经逐渐被 MR 检查所取代，但在某些情况下，如患者有 MRI 检查禁忌症，医疗中心不具备 MRI 设备仍可作为脊柱损伤评估的有效方法。 脊髓损伤的药物治疗 对脊髓损伤患者，目前文献报道支持大剂量激素类治疗对患者的功能预后有一定帮助。激素治疗急性脊髓损伤的作用机制被认为和抗炎及抗自由基相关。 甲强龙可以改善单轴突神经细胞存活，并减少脊髓内出血。对急性脊髓损伤 3 小时内的患者，首剂甲强龙 30mg/kg 静脉滴注，1 小时完成，后 23 小时内按 5.4mg/kg/H 微泵静脉推注维持；若脊髓损伤在 3-8 小时之内，首剂量及维持剂量相同，维持时间延长为 47 小时。 但是脊髓损伤患者应用激素治疗在学界目前存在较大争议。大剂量应用甲强龙容易出现较多并发症，如呼吸道感染；此外，有学者对上述研究的研究方法学提出了质疑。近些年有动物研究提示动物脊髓损伤模型应用甲强龙后并不能有效改善神经功能预后。 Ito 等在一项前瞻性队列研究中发现，脊髓损伤患者应用或不应用甲强龙并不会显著改变患者的临床功能预后，但应用甲强龙组有 68% 的患者出现了肺部感染，而在未应用甲强龙组患者感染比例仅为 44%。加拿大医生 Hurlbert 等完成的一项调查显示，在过去的数年，临床上使用甲强龙大剂量冲击治疗急性脊髓损伤的临床医生已经越来越少。 脊柱损伤分类系统 在过去的 75 年间脊柱外科学者们提出了各种类型的脊柱骨折分类系统（AOspine 在近期的 spine 杂志上又更新了最新的脊柱骨折分类方法，有兴趣的战友可以到骨科频道查看），每种分类系统均存在一定的局限性。 Denis 等在 Hodldsworth 等脊柱骨折二柱分类系统的基础上进一步提出脊柱三柱骨折分类方案，该分类方法特别强调了中柱对脊柱力学稳定性的作用。近些年影像系统检查的发展如 CT，MRI 等使得脊柱骨折的评估更加全面，由此对基于 X 片分类的 Denis 三柱方法提出了挑战。 1993 年，Magerl 等基于骨折的病理形态学标准提出了一个复杂的分类系统（表 1-3），将脊柱骨折按损伤类型和稳定性分为 A（椎体压缩性骨折，最