（药品变更申请书.docVIP

变 更 申 请 书 渝中区食品药品监督管理分局： 1、变更原因： 2、原药店基本情况： 名称： 地址： 企业负责人： 质量负责人： 经营范围： 3、变更项目：（指具体变更哪一项；若变更地址或经营范围填写《药品零售企业申请审查表（变更地址/经营范围）》、《开办药品零售企业验收标准》；其余变更项目不必填写上述两表） 原企业法人或负责人（签字/手印）： 现企业法人或负责人（签字/手印）： 年 月 日  　 药品零售企业申请审查表 （变更地址/经营范围） 企业名称： 隶属单位： 地 址：