VTE预防.ppt

分级预防措施 高危患者 接受大型骨科手术的患者 推荐的预防措施 可供选择的预防方法： LMWH、fondaparinux、口服华法林 INR 2-3 预防开始时间：术后 预防持续时间： 10 天 2-4 周 预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林  Clinical Pre-Test ProbabilityWells score for suspected DVT 因素 评分 进展期恶性肿瘤 1 瘫痪，近期行下肢石膏固定术 1 近期卧床 3天和/或4周内的外科大手术 1 沿深静脉系统分布的局部压痛 1 大腿和小腿肿胀 1 与无症状的下肢比，周径差≥3cm（胫骨粗隆下10cm处测量） 1 压陷性水肿 以有症状腿明显 1 浅静脉扩张 1 与DVT比更倾向于其他诊断 -2 Low PTP: ? 0; Intermediate PTP: 1-2; High PTP: 2 J Intern Med 1998; 243: 15-23 VTE预防手段 预防策略的实施是降低VTE发病率的关键 一般措施 早期活动、纠正易患因素 改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等 机械预防 足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC） 药物预防 低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林 一般预防措施 （ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤； （2）规范使用止血带； （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； （4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； （5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水； （6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。 机械预防适应症 机械性预防主要用于 高出血危险的患者 抗凝预防的辅助 为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用 其他手段 不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的预防 下腔静脉滤器的应用应慎重 机械性预防措施禁忌症 （1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿 （2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞； （3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 药物预防 低剂量普通肝素 剂量：5000u bid 或tid ih（可选择） 注意事项 （1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量 （2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血 （3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松 药物预防 低分子肝素的特点： （1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便； （2）严重出血并发症较少，较安全； （3）一般无须常规血液学监测。 推荐量：那曲肝素: 6500u qd 依诺肝素：40mg qd 达肝素： 5000u qd Ⅹa 因子抑制剂 （1）间接Ⅹa 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。 （2）直接Ⅹa 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1 次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。 维生素K 拮抗剂 华法令 其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR 在2.0~2.5，INR＞3.0 会增加出血。也有推荐低剂量华法令：调整剂量控制INR 在1.3~1.9 华法令治疗的围手术期管理 1、推荐术前5d左右停用 2、推荐术后12~24h重新开始应用 3、术前INR 1.25 药物预防注意事项 （1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa 和抗Ⅱa 因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。 （2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。 （3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。 （4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7 天停用氯吡格雷；术前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18 小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12 小时后拔管，拔管2~4 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48 小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜