茂名市燃气设施改动申请表.docVIP

燃 气 设 施 改 动 申 报 表 受理编号： 申报单位（盖章）： 申报时间： 年 月 日 建设单位名称 法人代表 建设单位地址 联系人及电话 工程名称 工程地点 设施改动类型 （在□打“√”） □改建 □迁移 □拆除 □增加安全防护设施 □场站设施改动 □管道接驳 □管道迁移 □其他： 合同造价 合同工期 从 年 月 日至 年 月 日 施工单位 资质证号 施工单位负责人 项目经理 及资格证 设计单位 资质证号 监理单位 资质证号 申报 材料 目录 （在□打 “√”） 名称 份数 备注 □ 1、燃气设施改动的申请书一份，加盖公章（原件） 1份 □ 2、具有相应燃气设计资质单位出具的燃气设施改动可行性报告（原件）及设计单位资质证书（核对原件留复印件） 各1份 □ 3、具有相应燃气设计资质单位出具的燃气设施改动平面布置图（原件） 1份 □ 具有相应燃气施工资质单位出具的燃气设施改动施工组织及实施方案（原件）及施工、监理单位资质证书（核对原件留复印件） 各1份 □ 企业安全防护及用户正常供气方案（原件） 1份 □ 安全标准要求的证明文件及规划部门批准文件 各1份 根据不同类型项目提供 现场核查 意见 参加人员： 年 月 日 盖章 市燃气主管部门审批意见 年 月 日 盖章 备注：“安全标准要求的证明文件”可根据不同的项目提供，主要是指安全评估报告、消防安全审核意见、工程质量监督报告、压力容器（管道）试压报告等。