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几种药物联合降血压 医生常用的降血压药物有 5 类：钙离子拮抗剂（如硝苯地平）ACEI 类（如依那普利）ARB（如替米沙坦）利尿剂（如氢氯噻嗪）β受体阻滞剂（如美托洛尔），这 5 类药基本上就是医生对付高血压的主要武器了。 这 5 种药没有好坏之分，只有合适不合适。那种药既能有效降压，又能保护心脑肺肾等器官，就是合适的药物。 一般来说，高盐膳食和老年患者、单纯收缩期高血压患者，对钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂的降压反应较好。中、青年患者，对 ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂反应较好；有代谢系统有异常的患者，比如糖尿病、高血脂、痛风患者，比较适合 ACEI 或 ARB 类药物。 联合用药 当一种药物降压效果不佳时，可以采用多种药物联合用药的做法， 医生一般会优先使用两种药物联合方案，比如： 钙拮抗剂 + ACEI 或 ARB； ACEI 或 ARB + 利尿剂； 钙拮抗剂 + β受体阻滞剂； 钙拮抗剂 + 利尿剂。 如果控制不佳，可以采用三种药物联合：如钙拮抗剂 + ACEI 或 ARB + 利尿剂。 固定配比复方制剂 这也是联合用药的一种方式，通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成，使用方便。 新型的这种制剂主要有： ACEI + 噻嗪类利尿剂； ARB+噻嗪类利尿剂，如缬沙坦＋氢氯噻嗪； 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 + ARB，如缬沙坦＋氨氯地平片； 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 + β 受体阻滞剂； 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。 难治性高血压 在生活方式改善的基础上，规律、足量服用的 3 种作用机制不同的降压药（其中一种是利尿剂）时，血压仍不能达标（140/90 mmHg 以下），一般多见于高龄、肥胖、糖尿病、肾脏疾病的患者。 这部分高血压患者约占规范治疗的患者的 10%。 但是，在诊断难治性高血压之前，要先看看有没有「规范」治疗，先排除「假性难治性高血压」。 主要排除以下几点： 1. 测血压方法不当 如果测量时姿势不正确、袖带大小不合适等。 2. 药物因素： 服药不规律，没有按照医嘱规定的剂量、次数服药； 降压药物选择不合适如剂量偏低、或者联合用药方案不合理； 服用有升压作用的药物，如口服避孕药、糖皮质激素等。 3. 不良生活方式，或者没有控制其他风险因素 高盐饮食、肥胖、吸烟、重度饮酒、高脂血症、长期心理压力过大、失眠等。 4. 其他可能导致血压升高的情况 肾功能异常、长期慢性疼痛； 焦虑、抑郁等心理疾病没有得到良好控制。 其他疾病治疗药与降压药之间也会产生相互影响。当老年人存在肾功能不全时，须经肾脏排泄的药物用量不当就可能蓄积，从而改变药物作用。 第一阶梯为利尿剂、β－受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂这四类降压药中的任意一种。利尿剂常用双氢克尿塞，β－受体阻滞剂常用心得安、倍他乐克，钙离子拮抗剂常用硝苯啶、尼群地平，血管紧张素转换酶抑制剂常用开搏通、依那普利。 第二阶梯为两药联合应用，如利尿剂加第一阶段另三类药中的任意一种，或增加首选药物的剂量。 第三阶梯为三药联合使用，即在两药联合使用基础上再加另两类药中的一种。 第四阶梯在进一步检查基础上调整治疗方案，采用三种或四种药联合使用。 硝苯啶、异搏定、开搏通、哌唑嗪等降压药，可消退早期左心室肥厚。双氢克尿塞与甲基多巴、开搏通合用，可能有助于减轻左心室肥厚。 近年来以硝苯啶为代表的钙离子拮抗剂和以开搏通为代表的血管紧张素转换酶抑制剂有很大发展，可扩张外周血管，减轻心脏负担，不收缩肾血管，不影响肾血流量，对血脂、血糖无不利影响，因此已被列为首选降压药物。 最近发现，血管紧张素转换酶抑制剂洛丁新 苯那普利 可以减缓高血压引起的肾损害，减少尿蛋白，保护肾功能，改善糖耐量，对高血压伴有肾损害、高血压合并糖尿病的患者尤为适宜。 50岁以下心、肾功能正常者，可选用利尿剂，如双氢克尿塞，每次25毫克，每日1～2次。此药被推荐为第一阶梯药物，其降压原理是通过利尿减少血容量和心排血量，起到降压作用。 年龄较大、心率较慢、心功能不全的患者，可选用硝苯啶，每次10～20毫克，每日2～3次。 年龄较轻、心率较快、有心律不齐、无心功能不全或传导阻滞者，可选用异搏定，每次40～80毫克，每日2～3次。该类药物通过阻止钙离子进入心肌围阻力降低，而兼有降压和抗心绞痛作用。和血管平滑肌内，使平滑肌松弛，周围阻力降低，而兼有降压和抗心绞痛作用。 轻、中、重各型高血压，尤其是单纯收缩期高血压合并心动过速者，可选用β-受体阻滞剂，如心得安，每次10毫克，每日2～3次。这类药物通过阻滞β-受体减慢心率、抑制心肌收缩力和肾素分泌，并可进入中枢神经系统而产生降压作用。 较顽固的高血压且伴有心、脑、肾并发症的患者，可选用血管紧张素转换酶抑制剂，如开搏通，每次12.5～25毫克，每日2～3次。这类药物可减少血管收缩物质—