神经病学笔记【参考】.doc

第八章 脑血管疾病 第一节 脑梗死 【概述】 ( 脑梗死：是缺血性卒中的总称。各种原因所致脑部血液供应障碍、引起缺血、缺氧坏死，出现相应神经功能缺损。 ( 通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。 一、脑血栓形成 ( 脑梗死最常见的类型 各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成。 ——————使脑局部血流减少或供血中断 ——————脑组织缺血缺氧导致软化坏死 ——————局灶性神经系统症状体征 【病因】 ( 动脉粥样硬化 ( 动脉炎 ( 病因未明 ( 微栓子或血管痉挛 ( 高水平的抗磷脂抗体，蛋白C，蛋白异常 ( 其他 【病理】 ( 好发部位： 颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5 ( 好发血管： 颈内动脉，大脑中动脉，大脑前动脉，大脑后动脉及椎-基底动脉 【病理】 超早期（1-6h）：部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化； 急性期（6-24h）：缺血组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变 坏死期（24-48h）：大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞侵润，脑组织水肿； 软化期（3d-3w）：病变区液化变软 恢复期（3-4w后）：坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶(中风囊 【病理生理】 ( 脑组织对缺血、缺氧损害极敏感 阻断血液30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min(脑梗死 ( 神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元、胶质C、内皮C均坏死 急性脑梗死病灶 ( 中心坏死区——完全缺血(脑细胞死亡 ( 周围缺血半暗带：存在侧支循环，部分血供有大量可存活神经元。如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能 ■保护缺血半暗带是急性脑梗死治疗关键 【临床表现】 1.一般临床表现 ( 安静或睡眠中发病 ( TLA前驱症状如肢麻、无力等 ( 局灶性体征在发病后10余小时或1-2天达高峰 ( 一般意识清楚，当发生基底动脉梗死或大面积梗死时可出现意识障碍 2.颈内动脉闭塞综合征 ( 可无症状（取决于侧支循环） ( 单眼—过性眼曚 ( 偶见永久性失明（视网膜动脉缺血） ( Horner征（颈上交感神经节后纤维受损） ( 伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等（大脑中动脉缺血） ( 优势半球伴失语症，非优势半球可有体象障碍 ( 颈动脉搏动减弱或血管杂音，可有晕厥发作或痴呆 ◆大脑中动脉供血区： 大脑半球外侧2/3、额叶、顶叶、颞叶、岛叶，内囊膝部、后肢前2/3，壳核、苍白球、尾状核 （1）主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫、均等性偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏）； 头、眼向病灶侧凝视； 优势半球(完全性失语，非优势半球(体像障碍 （2）皮质支闭塞 上部分支卒中（眶额、额部、中央前回、顶前部分支） ( 病灶对侧面部、手、上肢偏瘫、感觉缺失 ( 伴Broca失语（优势半球）、体像障碍（非优势半球） ( 无同向性偏盲 下部分支卒中（颞极、颞枕、颞叶前中后分支） ( 对侧同向性偏盲（下部视野受损较重） ( 无偏瘫 ( 优势半球Wernicke失语 （3）深穿支闭塞 ( 对侧中枢性均等性偏瘫，可伴面舌瘫 ( 对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲 ( 优势半球出现皮质失语 3.大脑前动脉闭塞综合征 （1）主干闭塞 ( 分出前交通动脉前主干闭塞 ——无症状（对侧代偿） ( 分出前交通动脉后闭塞 ——对侧中枢性面舌瘫、下肢瘫 ——尿潴留尿急（旁中央小叶受损） ——淡漠、反应迟钝、欣快，缄默等（额极、胼胝体受损） ——强握吸吮反射（额叶受损） ——优势半球出现Broca失语，上肢使用 （2）皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴有感觉障碍（胼周胼缘动脉闭塞） 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状（眶动脉额极动脉闭塞） （3）深穿支闭塞 对侧中枢性而舌瘫、上肢近端轻瘫（累及内囊膝部部分前肢） 4.大脑后动脉闭塞综合征 （1）主干闭塞 ——对侧同向性偏盲（上部视野受损严重） ——黄斑视力可不受累（大脑中、后动脉双重供血） ——优势半球枕叶受累（命名性失语、失读、不伴失写） （2）中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 ——垂直性凝视麻痹，动眼神经瘫。核间性眼肌麻痹 ——眼球垂直性反向偏斜 （3）丘脑膝状体动脉——丘脑综合征 ——对侧深感觉障碍，自发性疼痛、感觉过度轻偏瘫、共济失调、舞蹈-手足徐动症等 5.椎基底动脉闭塞综合征 （1）基底动脉、双侧椎动脉闭塞——脑干梗死，危及生命 ( 眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热； ( 中脑受累——