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苏州市医疗保险定点单位年度审核表（样张） 定点单位编号： 单位名称 单位社保 编 号 注册地址 法定代表人或负责人姓名 执业许可 证 号 注册（登记） 证 号 注册登记 机构类型 机构属性 服务对象 单位内部服务□ 面向社会服务□ 注册登记 时 间 联系人 联系电话 单 位 基 本 情 况 从业 人员 情况 职工总数 社会保险参保人数 劳动合同签订人数 劳务派遣人数 返聘或劳务协议人数 其他 注册执业 医师人数 注册护士 人 数 注册执业或 从业药师人数 其他持证 上岗人数 其他 服务 场所 情况 服务场所性质 公示内容 服务场所面积 自有□ 租赁□ 租赁协议期限： 至 齐全□ 不全□ 建筑面积 ㎡ 营业面积 ㎡ 经营 服务 情况 机构性质 经营药品品种数 经营医用 材料品种数 医疗仪器设备数量 核 定 床位数 实际开展床位数 营利 □ 非营利□ 信息系统 建设情况 计 算 机 设备数量 GSP管理情 况 远程监控安装情况 信息管理联系人 有□ 无□ 已安装 □ 未安装 □ 联系电话 申请 单位 意见 以上情况属实。 法定代表人（签名） 单位（盖章） 年