肝脾破裂诊疗常规1.docVIP

肝、脾破裂诊疗常规 肝破裂 【概述】 肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应，并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大，质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克和/或胆汁性腹膜炎，后果严重，必须及时诊断和正确处理。【临床表现】 肝损伤按损伤类型开放性损伤，闭合性真性肝裂伤真性肝裂伤真性肝裂伤严重损伤有大量出血而致休克合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。肝包膜下裂伤多数有包膜下血肿临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏,若继发感染则形成脓肿继续出血包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。中央型肝裂伤症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。【】密切观察生命体征肝区叩痛【诊断】 开放性肝损伤有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的闭合性真性肝裂伤诊断多无困难对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时下列检查方法对诊断可能有帮助： （一）诊断性腹腔穿刺 不凝固血液有假阴性必要时在不同部位、不同时间多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗。 （二）定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积 观察其动态变化。 （三）B型超声检查 能发现腹腔内积血，对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断有帮助，临床上较常用。 （四）X线检查 如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提示合併空腔脏器损伤。 （五）能，对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助 （六）肝放射性核素扫描选择性肝动脉造影 诊断不明确伤情不紧急的闭合性损伤可选用不能作为常规检查。 【】建立可靠有效的途径，选择上腔静脉分支血压仍未回升应在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再作进一步手术处理。【治疗措施】肝外伤诊断明确后应争取早期手术治疗，手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是关键。 （一）真性肝裂伤的处理 1.单纯缝合法 适用于规则的线形肝裂伤。作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。2.清创术 创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。 3.肝动脉结扎术 考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支源于肝动脉的出血可获良好止血效果。 4.肝切除术 严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。切面上的血管和胆管分别结扎，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后安置引流。 5.填塞止血法 是一种应急办法，只能在各种止血措施都无效时使用，因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重併发症。 （二）肝包膜下血肿的处理 手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎出血点，并缝合裂伤口，安置引流。 （三）中央型肝裂伤的处理 手术探查如发现肝脏体积增大，包膜张力增高，即应怀疑肝中央型破裂的可能。可借助肝穿刺抽吸或术中穿刺造影帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。 （四）肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理 一般出血量大并有空气栓塞的危险，直接缝合止血困难。手术可阻断肝十二指肠韧带的血流和控制腔静脉裂口上、下方的血流，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。 【】 2. 肝脏组织结扎时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫止血。肝创面合拢后深部死腔可畅开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合，并安置引流。【】【并发症】 （一）感染 有肝脓疡、膈下脓肿和切口感染等。彻底清除失去活力的肝组织和污染物，妥善止血，并安置可靠有效的引流是预防感染的有效措施。一旦脓肿形成，应及时引流。 （二）肝创面胆漏 可致胆汁性腹膜炎或局限性腹腔脓肿，预防胆漏的方法是手术时细心结扎或缝扎断裂的大小胆管并安置引流管。发生胆漏后，在胆总管安置“T”形管引流，可降低胆道内压力促进愈合。 （三）继发性出血 多因创面处理不当，留有死腔或坏死组织而继发感染，使血管溃破或结扎线脱落而再出血。出血量大时，需再次手术止血，并改善引流。 （四）急性肝肾肺功能障碍 多继发于严重复合性肝损伤，及时纠正休克，注意阻断向肝血流时间，正确处理肝创面，安置有效的腹腔引流，预防感染是防止这种多器官衰竭的重要措施。 【概述】 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾破裂病因外伤性破裂占绝大多数，自发性破裂极少见。【临