公私場所名稱.doc

公私場所名稱： 地 址： 所屬行業名稱： 電話： 管 制 編 號 ： 申 請 日 期 ： 年 月 日 固定污染源操作許可證 申 請 資 料 固定污染源操作許可證申請檢核表 表ＡＰ－Ｚ 1.公私場所名稱 2.管制編號 3.申請或公告類別： (1)許可申請項目：□a..設置(變更)完成 □b.許可證內容異動重新申請 □c.許可證內容異動換發許可證內容 □d.公告前已設立 □e.三個月完成設備安裝或建造同時申請設置及操作 □f.產能或產品快速變動 □g許可證毀損滅失或基本資料異動換補發 ※許可申請項目屬a.~c.及g.者，請填寫：(原)許可證書字號( ) __________ 字 __________ 號 (2)公告類別：□第一類 □第二類(乾洗作業製程) □第二類(非乾洗作業製程) 4.申請文件(請勾選)： 一、應檢附之申請文件： (※本項資料屬異動換發許可證內容者得不檢附 / 屬許可證毀損滅失或基本資料異動換補發者僅檢附表C) □1.公私場所基本資料表(表C) □2.公私場所製程摘要表(表C-A1) □3.空氣污染防制計畫書/空氣污染防制計畫差異說明書/空氣污染防制措施說明書/空氣污染防制措施說明書，請參見申請文件資料列表(一) □4.試車計畫書 □5.空氣污染排放檢測計畫書 二、依公私場所符合之法規規範之檢附文件： □1.公私場所差異對照表(表AP-D) (設置後操作申請內容與設置許可差異、操作許可證內容異動重新申請或換發許可證內容、換發許可證首頁者，應檢附) □2.產品或產能快速變動資料表(表AP-Q) (產品或產能快速變動者，應檢附) □3.監測措施說明書及連線計畫書 (屬公告「公私場所應設置連續自動監測設施及與主管機關連線之固定污染源」且未設置者，應檢附) □4.生煤、石油焦或其他易致空氣污染物質使用許可證 (已取得生煤、石油焦或其他易致空氣污染物質使用許可證者，應檢附) □(1)已取得許可證並檢附，許可證書字號 ( ) 字 號 □(2)本次一併提出申請 □5.改善排放空氣污染物總量及濃度申請或核准證明文件 □(1)檢附核准證明文件 □(2)本次一併提出申請 □6.專責單位或人員設置 (屬公告應設置空氣污染防制專責單位或人員之公私場所者，應檢附) □(1)檢附設置核准證明文件 □(2)本次一併提出申請，請參見申請文件資料列表(二) □7.空氣污染減量措施或控制設備相關證明文件，請參見申請文件資料列表(三) (申請許可證內容異動換發許可證內容者，應檢附) □8.異動所需之工程期程相關文件 (許可證內容異動重新申請操作許可證者，應檢附) □9.許可證毀損或滅失之證明文件 (許可證毀損、滅失換補發許可證者，應檢附) □10.目的事業主管機關核准設立之相關證明文件影本，請參見申請文件資料列表(四) (惟目的事業主管機關之證明文件申請規定，須檢具環保機關核發之許可文件時，得於通知領證時檢具) □11.其他經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定之文件 頁次 5.本次申請製程排放之空氣污染物名稱及總排放量 製程編號及名稱 SOx NOx TSP VOCs CO M______，______________ M______，______________ M______，______________ 污染物排放總量(公噸/年) 6.保證書 申請人 今代表 (公私場所名稱)在法律之約束下，保證本申請表及所附申請文件，係在本人指導及監督下，經由本人確認合適之人員，妥善收集、整理及評估所得。據本人對此申請文件之作業要求及本人最佳之認知與信心，本人保證所申報文件俱為真實、精確及完整，本人深知申報不實資料將受最嚴重之法律處分，如有故意申報不實並可判處刑事罰金及坐監之規定。 此 致 縣(市)政府(環境保護局) / 中央主