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別記様式第１号の２（第３条、第５１条の８関係） 消防計画作成（変更）届出書 平成　　年　　月　　日 　さつま町消防本部消防署長　殿 管理者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　?　 管理権原者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人の場合は，名称及び代表者氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　?　 　　別紙のとおり、 　　管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。 防火対象物 　　　　　又 は　　　　　の所在地 建築物その他の工作物 防火対象物 　　　　　又 は　　　　 の名称 建築物その他の工作物 （変更の場合は、変更後の名称） 防火対象物 　　　　　又 は　　　　 の用途 建築物その他の工作物 （変更の場合は、変更後の名称） 令別表第１ （　　）項 　その他必要な事項 （変更の場合は、主要な変更事項） ※受付欄 ※経過欄 備考　１　この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　　　　 の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。 　　　３　※欄は，記入しないこと。 病院、診療所等用 　　　　　　　　　　消防計画 （目的） 第１条　この計画は、消防法第８条第１項の規定に基づき、　　　　　　　　　における防火管理業務について必要な事項を定め、火災、震災その他の災害の予防及び人命の安全並びに災害の防止を図ることを目的とする。 （適用範囲） 第２条　この計画は、　　　　　　　　　　に勤務し、出入りするすべての者に適用する。 （予防管理組織） 第３条　防火管理者、防火担当責任者、火元責任者が行う日常の任務は、次のとおりとする。 防 火 管 理 者　　　　　　　　　　　　　　　　　 防　火　担　当 責 任 者 火　　元　　責　　任　　者 担　当　区　域 職　?　氏　名 担　当　区　域 氏　　　名 （建物等の自主検査） 第４条　火元責任者は自主検査票（別表）に基づき次の区分により自主検査を実施するものとする。 検 査 対 象 実施月日 検 査 対 象 実施月日 建築物 通路?階段等 １ 日 ２ 回 火気使用設備 毎日終業時 防火区画 １ 日 １ 回 消防用設備等 定期的 （概ね年２回以上） ２　防火担当責任者は、火元責任者の実施した自主検査の結果を確認し、防火管理者に報告するものとする。 ３　防火管理者は、報告された内容を防火管理台帳に記録するとともに、不備、欠陥があるものについては、　　　　　　　　　　（管理権原者）に報告し、改善を図らなければならない。 （職員等の遵守事項） 第５条　全職員は、火災予防及び火災発生時の避難確保のために、次の事項を遵守しなければならない。 (1) 　火気管理に関する事項 ア　喫煙は指定された場所で行い、歩行中の喫煙は絶対に行わない。 イ　火気使用器具は、使用する前後に点検を行い、安全を確認する。 ウ　厨房内は常に整理整頓し、グリスフィルター等は定期的に清掃する。 エ　工事を行うときは、防火管理者を通じて、工事中の防火安全対策を樹立する。 (2)　 放火防止に関する事項 　ア　建物の周囲に可燃物を置かない。 イ　死角となる廊下、階段室、トイレ等に可燃物を置かない。 ウ　物置、空室、リネン室等の施錠を行う。 エ　トイレ、洗面所、リネン室等の巡視を行う。 (3)　 避難管理に関する事項 　ア　廊下、階段、通路には、物品（いす、自動販売機等）を置かない。 　イ　階段、非常口等に設けられている扉の開閉を妨げるような物品が置かれている場合は、直ちに除去する。 ウ　防火シャッターの降下位置に物品が置かれている場合は、直ちに除去する。 エ　上記において、物品を容易に除去できない場合は、　　　　　　　　　　　（防火管理者又は防火担当責任者）に報告し、必要な措置を講ずる。 （消防用設備等の法定点検） 第６条　消防用設備等の機能を維持管理するために　　　　　　　　　　　　（に委託して）次により法定点検を実施する。 消防用設備等 点　検　実　施　月　日 機　器　点　検 総　合　点　検 消　火　器 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 月　日　 ２　防火管理者は、