河南二级医院标准 医疗(二级 定稿).doc

河南省医院管理综合评价细则（医疗管理） 一、临床科室设置和技术水平 30 1、二级甲等医院必设科室包括心内科、呼吸内科、神经内科、普外科、胸外科、骨科、妇产科、儿科、五官科、中医（中西医）科、麻醉科、手术室、重症监护室，每个临床必设科室有独立的病区，急诊科独立设置 2、每个病区的病床数不少于20张（不含加床）。设有医生办公室、综合治疗室（即临床有创操作室）、换药室（手术科室）和抢救室。有开展专业医疗所需的配套设备 3、临床必设科室学科带头人具有（副）主任医师职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应 核查医院科室的设置情况，临床科室是否有相关独立设置的病区，核查重症监护室和急诊科 实地核查病区病床数及换药室、抢救室等的设置情况；并核查相关专业所需配套设备情况 核查科室医师配置情况及三级医师查房制度、医师三线值班制度落实情况、每个病区医师值班和查房情况：每日值班的医师有主治医师或以上医师职称者不少于1人 每缺少一个必设科室或临床科室未设独立病区各扣2分，急诊科未独立设置扣5分 病区固定床位数缺少一张扣1分，缺少换药室、抢救室等每个病区扣1分；缺少相关设备或仪器一项扣1分 科室和病区在岗医师每缺少一人扣1分；治疗组三级医师配置每少一级扣1分；发现无主治医师以上医师值班每个病区扣0.5分 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理） 4、按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间； ICU床位设置占总床位数的2％～5％ 5、可开展纤维胃镜、肠镜、支气管镜、关节镜、膀胱镜等内窥镜检查治疗项目不少于2项 6、临床诊疗技术达到二级先进水平 实地核查病房手术间数及ICU床位设置是否符合要求 检查内窥镜科开展的检查项目和完成例数，当年完成检查例数≥200例 独立设置心内科等8个临床科室达到二级医院技术水平要求（参照附件3）；其中每个科室的临床专科技术项目3个，包括可施行相关的专科检查技术项目和新技术项目 完成专科技术项目的临床技术水平达标率≥80% 核查每个专科技术项目临床完成情况，每个专科技术项目当年完成患者数≥10例。抽查年度内归档病历 手术间数缺少1间、ICU床位数缺少1张各扣2分 内窥镜项目缺少一项扣2分，未完成检查例数扣1分 专科技术项目每缺少一份病例扣0.5分，临床技术水平达标率低于80%扣2分 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 二、医疗质量管理 150 （一）基础环节医疗质量 35 1、认真贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等 10 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量的安全隐患，提高诊断、治疗质量 查阅关缺少一项核心制度扣缺少次扣分交接班与病例讨论不规范或缺少实际内容扣1分一份病历中一项制度有欠缺扣0.5分 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 2、医疗质量管理实行责任追究制。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 3、入出院诊断符合率≥95% 住院急危重症抢救成功率≥80% 治愈好转率≥90% 4、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和器械临床实验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，取得患者书面知情同意。建立并落实医患沟通制度，在医疗服务过程中，使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言。注意保护患者隐私。药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100% 5 建立并有效实施医疗质量责任追究制度。医院和科室对发生的医疗纠纷案例召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等 查阅医院医疗过失和事故的报告和处理记录或通报，核查医疗质量责任追究制度的执行情况。要求责任追究到科室和个人：行政处理、经济承担、评选先进、职称晋升、聘任等 核查当年相关医疗质量指标 1、查运行病历（20份）中维护患者的知情同意权、隐私权、选择权的执行情况，重点核查危重病历、死亡病历、会诊病历、手术病历和特殊检查治疗病历中相关记录和患者知情同