2014食源性疾病报告卡.docVIP

附件 食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡 ＊发生日期： 年 月 日 ＊报告日期： 2012 年 6 月 25 日 ＊发生地区： 市 县/区 ＊发生场所具体名称： ＊发生场所类型：□学校食堂 □单位食堂 □宾馆饭店 □街头摊点 □食品超市 □家庭 □快餐店 □送餐 □不明 □其他 ＊引发事 件原因 （可多选） 产生环节：□养殖 □生产□加工 □运输 □储存 □销售 □其它 因素：□加工不当 □存储不当 □原料变质 □交叉污染 □误食误用 □投毒 □加工人员污染 □设备污染 □原料污染 □原因不明 □其它 ＊发病人群： 暴露人数： 人（男 人，女 人） 发病人数： 人（男 人，女 人） 住院人数： 人（男 人，女 人） 死亡人数： 人（男 人，女 人） 人均医疗费用： 元 发病人群年龄： 0－5岁： 人 6岁－15岁： 人 16岁－60岁： 人 60以上： 人 发病详情： 1.中毒症状： 恶心: 人 金属味: 人 苍白: 人 色素沉着: 人 虚脱: 人 脱皮: 人 脱水: 人 口渴: 人 指甲出现白带: 人 呕吐: 人 贫血: 人 肿胀: 人 发绀: 人 肥皂味: 人 唾液过多: 人 面部潮红: 人 足/腕下垂: 人 2.肠道感染症状： 腹痛: 人 腹泻: 人 寒战: 人 便秘: 人 发热: 人 里急后重: 人 3.一般感染症状： 咳嗽: 人 淋巴结肿胀: 人 乏力: 人 尿量减少: 人 背部/肾区疼痛: 人 浮肿: 人 头痛: 人 黄疸: 人 食欲减退: 人 不适: 人 肌肉痛: 人 出汗: 人 颈部关节僵硬： 人 4.局部感染症状： 耳: 人 眼: 人 痒: 人 口: 人 皮疹: 人 皮肤破损: 人 5.神经疾病症状： 视力模糊: 人 眼睑下垂: 人 言语困难: 人 麻木: 人 瘫痪: 人 针刺感: 人 昏迷: 人 抽搐: 人 谵妄: 人 吞咽困难: 人 呼吸困难: 人 晕眩: 人 复视: 人 其它症状: 具体描述: 其它: 人 时间信息： ＊首发时间： 年 月 日 时 末发时间： 年 月 日 时 潜伏期最短： 小时 潜伏期最长： 小时 潜伏期中值： 小时 潜伏期： 0h-12h： 人 12h-24h： 人 1天-2天： 人 2天-7天： 人 1周-2周： 人 2周-4周： 人 1月以上： 人 病程最短： 小时 病程最长： 小时 病程中值： 小时 ＊可疑食品信息： 可疑食品名称： ＊食品所属分类： 产品商业名： 生产商： 自制食品名称： 食品原料： 食品销售方法：□自制销售 □长途运输销售 □短途运输销售 □连锁销售 □其他 食品加工方法：□高温熟制 □中温加热 □巴氏杀菌 □生食 □冷冻食用 □其他 食品采购时间： 食品运输手段：□汽车 □火车 □船舶 □航空 □其他 样品检测信息： 送检实验室名称： 检测时间： 食品样品 食品1名称： ＊取样数量： 化学物名称1： 检测方法：□国标一法 □国标二法 □其他 检测结果1：