2016新病历书写规范.pptVIP

患者住院期间为了使用方便，可如下排序： 1、体温单 2、长期医嘱单 3、临时医嘱单 4、入院记录 5、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、首次巡诊记录、会诊记录、阶段小结、转出（入）记录、抢救记录等 7、化验单 8、其他特殊辅助检查报告单 9、危重病人转院通知书等 10、死亡记录及死亡讨论 11、家庭病床巡诊登记表 12、定点医疗机构提供特需医疗服务协议书 13、出院记录 14、住院病历首页 第一条 病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第二条 病历书写应当使用蓝黑墨水、中性笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第三条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第四条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第二章 入院病历书写内容及要求 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发